PROSEDUR PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI (CPPT)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSUD KABUPATEN 1/2
ACEH TAMIANG
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,
Pj. Direktur Rsud Kabupaten Aceh
STANDAR Tamiang
PROSEDUR 12 Februari 2020
OPERASIONAL
Dr. Tengku Dedy Syah
19771103 200904 1 002
PENGERTIAN Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah
formulir yang digunakan untuk mendokumentasikan
perkembangan pasien serta tindakan dan kegiatan dalam
konteks pemberian asuhan keperawatan dan medis oleh semua
pemberi layanan kepada pasien dalam format yang sama.
Adapun yang dimaksud dengan staf keperawatan dan medis
adalah : dokter, perawat, bidan, staf rehabilitasi medik, ahli gizi
dan apoteker.
TUJUAN 1. Memperoleh informasi data pasien baik fisik psikososial,
sosial dan riwayat kesehatan pasien
2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
3. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh para pemberi
asuhan di RSUD Kabupaten Aceh Tamiang
4. Seagai acuan untuk menghasilkan proses asuhan pelayanan
medis yang efektif, efisien, dan berkesinambungan
KEBIJAKAN Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 96 Tahun 2012
Tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
PROSEDUR 1. Dokter, perawat, bidan, petugas/ahli gizi, farmasi, fisioterapis
dan profesi/bagian lain yang terkait dalam tatalaksana bagi
pasien selama pasien di rawat inap, sejak pasien masuk
rawat inap sampai dengan pasien keluar dari rumah sakit
melakukan pencatatannya di formulir catatan terintegrasi
2. Semua dokumentasi diatas adalah suatu bentuk komunikasi
antara staf yang terlibat dalam pelayanan pasien
3. Semua catatan dan dokumen yang tertulis harus jelas dan
dapat dibaca, jika catatan tidak terbaca, maka harus ada
konfirmasi ulang kepada staf yang menuliskan dokumen
tersebut
4. Tidak ada tulisan yang di stip-x, jika ada penulisan yang
salah, coret dan berikan paraf di atas tulisan tersebut
5. Pencatatan dilakukan secara berurutan (tidak ada baris yang
PROSEDUR kosong)
6. Setiap lembar catatan terintegrasi di beri identitas pasien (di
tulis nomor RM, nama pasien, jenis kelamin dan tanggal
lahir)
7. Setiap profesi yang menulis di catatan terintegrasi ini harus
menuliskan:
a. Tanggal dan jam penulisan pada kolom tanggal dan jam
b. Penulisan nama profesi di tulis pada kolom profesi
8. Setiap profesi kecuali Gizi menulis dalam kolom catatan
dengan format SOAP
9. Subjective (S) adalah keluhan yang dialami pasien atau gejala
yang ditemukan oleh petugas sesuai profesi/bagian terkait
10. Objective (O) adalah hasil pemeriksaan yang ditemukan
sesuai pengkajian masing-masing profesi/bagian.
 PROSEDUR PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI (CPPT)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSUD KABUPATEN 1/2
ACEH TAMIANG 11. Assesment (A) adalah diagnosis atau hasil analisis sesuai
perkembangan harian pasien, termasuk hasil tatalaksana
yang telah diberikan kepada pasien
12. Plan (P) adalah rencana tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien
13. Ahli Gizi menulis dalam kolom catatan dengan format
ADIME
 A : Asesment Gizi
 D : Diagnosis Gizi
 I : Intervensi Gizi
 M : Monitoring Gizi
 E : Evaluasi
14. Ahli Gizi hanya menulis Catatan jika ada pasien konsulan.
15. Perawat menuliskan Catatan Perkembangan setiap shift,
dimana penulisan nya dilakukan 1 jam sebelum waktu dinas
berakhir. Katim pagi/pj shift menyusun intervensi yang akan
dilakukan oleh shift siang dan shift malam
16. Untuk profesi lain pencatatan perkembangan pasien
disesuaikan dengan jadwal visite
17. Setiap profesi yang menulis di Catatan Perkembangan
Pasien terintegrasi harus menuliskan nama jelas dan paraf
disetiap akhir catatan yang di tuliskan di bagian kolom
penulisan perkembangan pasien, kecuali DPJP
18. DPJP menuliskan nama jelas dan paraf pada kolom
verivikasi DPJP
19. Setiap perawat menandatangani CPPT pada saat timbang
terima (hand over) dengan menuliskan nama jelas, dimana
yang memberikan laporan (sebelah kiri) dan yang menerima
laporan (sebelah kanan)
20. Dokter menulis penatalaksanaan pasien (obat, nutrisi,
intruksi pemeriksaan penunjang dan lain-lain) termasuk
instruksi pasca pembedahan/prosedur medis dituliskan juga
pada kolom catatan
21. Pelaporan hasil kritis pasien dapat dilakukan oleh dokter
umum dan perawat kepada DPJP. Pelapor menggunakan
komunikasi SBAR saat melakukan pelaporan. Jika ada
instruksi DPJP maka dilakukan penulisan dalam bentuk
narasi pada CPPT oleh yang menerima instruksi kemudian
DPJP melakukan konfirmasi ulang dengan metode TBaK
(Tulis, Eja, Baca, Konfirmasi) serta menandatangani instruksi
yang diberikan sebelum 1 x 24 jam
22. Catatan terintegrasi didokumentasikan sebagai bagian
dari rekam medis pasien
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Intensif
4. IGD
5. Recovery Room (RR)
6. Ponek