RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MUHAMMAD SANI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI
(CPPT)
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

SPO/ / / /2019 0 1-4

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RSUD Muhammad Sani
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

A. PENGERTIAN Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah

tindakan pencatatan di rekam medis yang dilakukan oleh
pemberi pelayanan atau perawatan secara kontinu sesuai
kondisi perkembangan kesehatan pasien.

B. TUJUAN 1. Catatan berfungsi sebagai bukti otentik atas tindakan

medis dan non medis selama pasien dirawat di rumah sakit.

2. Catatan berfungsi sebagai bukti pelayanan yang

berkesinambungan berdasarkan kondisi pasien.

C. KEBIJAKAN Pencatatan perkembangan pasien terintegrasi

menggunakan teknik SOAP

D. PROSEDUR 1. Siapkan formulir catatan perkembangan pasien

terintegrasi.
2. Isi dan lengkapi formulir dengan tulisan yang dapat
dibaca.
3. Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi
meliputi :
a. Nomor Rekam Medis.
b. Nama Pasien.
c. Tanggal lahir/ Umur
d. Jenis Kelamin
e. Keluhan Pasien
f. Pemeriksaan fisik
g. Diagnosa Medis.
h. Rencana tindakan selanjutnya
i. Pemeriksaan Penunjang yang Terlampir
j. Terapi yang Terpasang Dan Telah di berikan
k. Tanggal dan jam pembuatan catatan pelayanan
pasien.
l. Tulis profesi yang melakun pencatatan yaitu:
 1) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
2) Dokter lain yang terlibat.
3) Perawat.
4) Bidan.
5) Nutrisionis.
6) Fisioterapis.
7) Apoteker.
m. Tulis hasil pemeriksaan, analisis, dan tindak lanjut
/ implementasi berdasarkan rencana asuhan
medis dan keperawatan.
n. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas, paraf,
profesi dan di stempel masing-masing
penanggung jawab asuhan.
4. Gunakan teknik SOAP (Subjektif, Objektif,
Assesment, dan Planning) oleh DPJP baik di rawat
inap maupun di rawat jalan.
5. Catatan keperawatan terintegrasi di rawat jalan
mencantumkan hasil tanda – tanda vital, risiko jatuh,
dan penilaian nyeri, serta keluhan utama setiap
pasien datang.
6. SOAP ditulis saat pasien datang, setiap perubahan
kondisi pasien, setiap akhir shift malam(atau sebelum
atau sesudah dokter visite), dan dalam keadaan
khusus oleh penanggung jawab asuhan(minsalnya
perubahan terapi oleh DPJP).Khusus untuk pasien
ICU Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
diawal shif dengan dilengkapi BI s/d B6 ketentuan
penulisan B1 s/d B6
a. B1 (Breathing) : suara nafas (auskultasi),
ronchi/wheezing, ekspansi dada simetris/
tidak, pola nafas, Respirasi Rate, SPO2, batuk
ada/ tidak, produksi slem ada/ tidak, warna,
terpasang alat bantu napas BNC, NRM,
VENTILATOR contoh SIMV 12, PEEP 5, PS 10,
TV 500, FIO2 40%
b. B2 (Blood) :Hemodinamik stabil/ tidak, perfusi
arteri teraba kuat/ lemah, HR (heart rate),
tekanan darah, akral hangat/ dingin, suhu,
turgor baik/ tidak, IVFD, CVP bila terpasang.
c. B3 (Brain) : Keadaan Umum, Kesadaran KPO/
tidak. GCS, reaksi pupil, kejang ada/ tidak.B4
(Bladder) : BAK spontan/ terpasang catheter,
produksi banyak/ sedikit, warna, balance,
deurisis
d. B5 (Bawel) : terpasang NGT/ tidak, bising
usus, muntah, stress ulser, penyerapan baik/
tidak, BAB ada/ tidak, warn
 e. B6 (Bone) :Extremitas atas bawah kuat/
lemah, fraktur ada/ tidak, edema ada/ tidak.
7. Catatan keperawatan terintegrasi setiap pasien di
rawat inap, di review dan di verifikasi oleh DPJP
setiap 24 jam.
8. Penulisan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT) di tulis dengan tinta hitam dan tidak di tip-ex/
di temple stiker, jika salah di beri tanda dengan garis
I dan di beri faraf.
9. Intruksi dokter tidak perlu disalin ulang di catatan
terintegrasi
10. Intruksi dokter yang bersifat verbal ditulis dicatatan
terintegrasi dan diberi tanda tangan perawat
penerima, di stempel read back.

E. UNIT TERKAIT 1. Rawat Inap.

2. Rawat Jalan.
3. Instalasi Kamar Bedah.
4. IGD, ICU, ICCU
5. Unit Pelayanan Gizi.
6. Unit Pelayanan Penunjang