CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI
(CPPT)
RUMAH SAKIT TEBET No. Dokumen No. Revisi Halaman
Jl.Let Jend Haryono M T Kav.13 1/2
Jakarta Selatan

Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit Direktur Utama RS Tebet,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Esther Poerwantoro,SpPK
PENGERTIAN Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah
tindakan pencatatan di rekam medis yang dilakukan oleh
pemberi pelayanan atau perawatan secara kontinyu sesuai
kondisi perkembangan kesehatan pasien.
TUJUAN 1. Catatan berfungsi sebagai bukti otentik atas tindakan
medis dan non medis selama pasien dirawat di rumah
sakit.
2. Catatan berfungsi sebagai bukti pelayanan yang
berkesinambungan berdasarkan kondisi pasien.
KEBIJAKAN Pencatatan perkembangan pasien terintegrasi menggunakan
teknik SOAP
1. Siapkan formulir catatan perkembangan pasien
terintegrasi.
2. Isi dan lengkapi formulir dengan tulisan yang dapat
dibaca.
3. Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi
PROSEDUR meliputi :
a. Nomor Rekam Medis.
b. Nama Pasien.
c. Umur
d. Jenis Kelamin.
e. Pendidikan.
f. Diagnosa Medis.
g. Tanggal dan jam pembuatan catatan pelayanan
pasien.
h. Tulis profesi yang melakukan pencatatan yaitu :
1) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
2) Dokter lain yang terlibat.
3) Perawat.
4) Bidan.
5) Nutrisionis.
6) Fisioterapis.
7) Apoteker.
8) Analis.
9) Radiografer.
10) Rohaniawan.
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI
(CPPT)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RUMAH SAKIT TEBET 2 dari 2
Jl.Let Jend Haryono M T Kav.13
Jakarta Selatan
i. Tulis hasil pemeriksaan, analisis, dan tindak lanjut /
implementasi.
j. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas penanggung
jawab asuhan.
4. Gunakan teknik SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment,
PROSEDUR dan Planning) oleh DPJP baik di rawat inap maupun di
rawat jalan.
5. Instruksi yang ditetapkan oleh DPJP ditulis di kolom
tersendiri, baik di rawat inap maupun di rawat jalan.
6. Catatan keperawatan terintegrasi di rawat jalan tidak
menggunakan SOAP, tetapi mencantumkan hasil tanda
– tanda vital, risiko jatuh dan penilaian nyeri, serta
keluhan utama setiap pasien datang.
7. Catatan keperawatan terintegrasi di rawat inap
menggunakan teknik SOAP, ditulis saat pasien datang,
setiap akhir shift malam, dan dalam keadaan khusus
oleh penanggung jawab asuhan.
8. Catatan keperawatan terintegrasi setiap pasien di rawat
inap, di review dan di verifikasi oleh DPJP setiap 24
jam.
9. Penulisan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT) yang dilakukan oleh dokter visite pada kolom
medis. Sedangkan perawat, bidan, nutrisionis,
fisioterapis, apoteker, analis, radiografer, dan
rohaniawan pada kolom Staf Klinis lainnya. Untuk
hasil pemeriksaan kritis ditandai dengan stabile.
1. Rawat Inap.
2. Rawat Jalan.
3. Instalasi Kamar Bedah.
UNIT TERKAIT 4. IGD, ICU, ICCU
5. Unit Pelayanan Gizi.
6. Unit Pelayanan Penunjang
Tanda Tangan,
Dibuat oleh :