CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN TERINTEGRASI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

SPO / 01 / IV / 2014 2 1/2

RSIA SRIKANDI
IBI JEMBER

Tanggal Terbit : Ditetapkan :

Direktur RSIA Srikandi IBI Jember
STANDAR 1 April 2014
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Hj. Oemi Djauhari, MMI

Tindakan pencatatan di rekam medis yang dilakukan oleh pemberi pelayanan atau
PENGERTIAN
perawatan secara kontinu sesuai kondisi perkembangan kesehatan pasien.
1. Catatan berfungsi sebagai bukti otentik atas tindakan medis dan non-medis
selama pasien dirawat di rumah sakit.
TUJUAN
2. Catatan berfungsi sebagai bukti pelayanan yang berkesinambungan
berdasarkan kondisi pasien.
KEBIJAKAN
1. Siapkan formulir catatan perkembangan pelayanan terintegrasi.
2. Isi / lengkapi formulir dengan tulisan yang dapat dibaca.
3. Formulir catatan perkembangan pelayanan terintegrasi meliputi :
a. Nomor Rekam Medis.
b. Nama Pasien.
c. Umur
d. Jenis Kelamin.
e. Pendidikan.
f. Diagnosa Medis.
g. Tanggal dan jam pembuatan catatan pelayanan pasien.
h. Tulis profesi yang melakukan pencatatan yaitu :
i. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
ii. Dokter lain yang terlibat.
iii. Perawat.
iv. Bidan.
PROSEDUR
v. Nutrisionis.
vi. Fisioterapis.
vii. Apoteker.
viii. Analis.
ix. Radiografer.
x. Rohaniawan.
i. Tulis hasil pemeriksaan, analisis, dan tindak lanjut / implementasi.
j. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas penanggung jawab asuhan.
4. Gunakan teknik SOAP (Subjek, Objek, Assesment, dan Planning) oleh DPJP
baik di rawat inap maupun di rawat jalan.
5. Instruksi yang ditetapkan oleh DPJP ditulis di kolom tersendiri, baik di rawat
inap maupun di rawat jalan.
6. Catatan keperawatan terintegrasi di rawat jalan tidak menggunakan SOAP,
tetapi mencantumkan hasil tanda tanda vital, risiko jatuh, dan penilaian nyeri,
serta keluhan utama setiap pasien datang.
 No. Dokumen : No. Revisi : Halaman
SPO / 01 / IV / 2014 2 2/2

RSIA SRIKANDI
IBI JEMBER
7. Catatan keperawatan terintegrasi di rawat inap menggunakan teknik SOAP,
ditulis saat pasien datang, setiap akhir shift malam, dan dalam keadaan khusus
oleh penanggung jawab asuhan.
8. Catatan keperawatan terintegrasi setiap pasien di rawat inap, di review dan di
verifikasi oleh DPJP setiap 24 jam.
PROSEDUR
9. Penulisan catatan perkembangan pasien yang dilakukan oleh dokter visite
menggunakan tinta berwarna hitam. Sedangkan perawat, bidan, nutrisionis,
fisioterapis, apoteker, analis, radiografer, dan rohaniawan menggunakan tinta
berwarna biru. Untuk hasil pemeriksaan kritis ditulis dengan menggunakan
tinta berwarna merah.
1. Komite Medik.
2. Komite Keperawatan.
3. Instalasi Rawat Inap.
UNIT TERKAIT
4. Instalasi Rawat Jalan.
5. Instalasi Kamar Bedah.
6. Unit Pelayanan Gizi.