PELAYANAN TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO.02/07/RSDj/IV/2016 0 1/2

Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS H.A.Djunaid
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
08 April 2016 dr. Emy Widyarti
NIK. 0116145
PENGERTIAN Pelayanan terintegrasi adalah langkah-langkah yang
digunakan dalam mendokumentasikan perkembangan dan
kondisi pasien serta tindakan dan kegiatan dalam konteks
pemberian pelayanan,tertulis dalam form yang tersedia
dandilakukan oleh staf keperawatan dan medis serta tenaga
kesehatan yang lain. Yang dimaksud dengan staf
keperawatan dan medis serta tenaga kesehatan yang lain
adalah : dokter, perawat, bidan, fisioterapis, ahli gizi,
apoteker, analis, radiografer.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melakukan penulisan pada catatan perkembangan
terintegrasi pasien di ruang rawat inap
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit H.A. Djunaid Kota
Pekalongan Nomor: SK-Dir/07.04/RSDj/IV/2016 Tentang
Kebijakan Pengintegrasian Dan Koordinasi Aktivitas Asuhan
Pasien Di Rumah Sakit H.A. Djunaid Kota Pekalongan.
PROSEDUR 1. Lakukan identifikasi pasien sesuai prosedur.
2. Tulis atau tempel stiker identitas pasien pada kolom
pojok kanan atas di lembar catatan perkembangan
yang meliputi nomor rekam medis, nama, tanggal lahir.
3. Catat dan dokumentasikan kondisi dan perkembangan
serta tindakan yang diberikan kepada pasien ke dalam
catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
4. Penulisan pada CPPT ditulis dengan jelas dan dapat
 PELAYANAN TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO.02/07/RSDj/IV/2016 0 2/2

dibaca, jika catatan tidak terbaca maka harus

dikonfirmasi ulang kepada staf yang menulis.
5. Tulis tanggal dan jam pada saat menulis catatan
perkembangan pasien dan diakhiri dengan paraf dan
nama jelas.
6. Pencatatan dilakukan secara berurutan (tidak ada
baris yang kosong)
7. Penulisan tentang assesmen ulang dilakukan di
catatan perkembangan pasien terintegrasi.
8. Hasil kemajuan terukur pemberian pelayanan oleh
DPJP dicatat dalam berkas rekam medis pasien
(CPPT).
9. Dokumentasikan hasil pengkajian untuk dokter,
perawat, bidan, ahli gizi, tenaga fisioterapis, apoteker,
analis, radiografer dengan cara :
 S : Subyektif (keluhan subyektif pasien)
 O : Obyektif (temuan obyektif pada pasien-hasil
pemeriksaan)
 A : Asesmen
 P : Planning (rencana pelayanan pasien)
10. Pada saat DPJP melakukan visite, catatan hasil
asuhan para PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
direview dan diverifikasi dengan mencantumkan nama
terang dan tanda tangan.
UNIT TERKAIT 1. Komite Medis 8. Komite Keperawatan
2. Unit Gizi 9. Unit Radiologi
3. Unit Rehabilitasi Medis
4. Unit Farmasi
5. Unit Rawat Inap
6. Unit Rekam Medis
7. Unit Laboratorium