CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN TERINTEGRASI

No. Dokumen: No. Revisi : Halaman:

RUMKITAL SPO/ /I/2020 1/2
Dr. RAMELAN
Surabaya
Ditetapkan
Tanggal terbit : Karumkital Dr. ramelan
14 Januari 2020

SPO

Dr. Radito Soesanto, Sp. THT-KL.,Sp.KL

Laksamana Pertama TNI
PENGERTIAN Tindakan pencatatan di rekam medis yang dilakukan oleh para profesional
pemberi asuhan (PPA) secara kontinu sesuai kondisi perkembangan
kesehatan pasien.
TUJUAN 1. Catatan berfungsi sebagai bukti otentik atas tindakan medis dan non-
medis selama pasien dirawat di rumahsakit.
Dr. I.D.G.
2. Catatan berfungsi sebagai Nalendra
bukti D.I., yang
pelayanan Sp.B,Sp.BTKV (K)
berkesinambungan dan
Laksamana
berkolaborasi berdasarkan kondisi pasien. Pertama TNI
KEBIJAKAN 1. Keputusan Karumkital Dr. Ramelan No. Kep/92/X/2012 tentang kebijakan
SPO ( Standar Prosedur Operasional ) Rumkital Dr. Ramelan
2. Pedoman Pelayanan Departemen Bedah Rumkital Dr. Ramelan
PROSEDUR 1. Siapkan formulir catatan perkembangan pelayanan terintegrasi.
2. Isi / lengkapi formulir dengan tulisan yang dapat dibaca.
3. Formulir catatan perkembangan pelayanan terintegrasi meliputi :
a. Nomor Rekam Medis.
b. Nama Pasien.
c. Tgl lahir
d. Tanggal dan jam pembuatan catatan pelayanan pasien.
e. Tulis profesi yang melakukan pencatatan yaitu :
1) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
2) Dokterlain yang terlibat.
3) Perawat.
4) Bidan.
5) Nutrisionis.
6) Fisioterapis.
7) Apoteker.
f. Tulis hasil pemeriksaan, analisis, dan tindak lanjut / implementasi.
g. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas penanggungjawab asuhan.
4. Gunakan teknik SOAP (Subjek, Objek, Assesment, dan Planning) baik di
rawat inap maupun di rawat jalan.
5. Instruksi yang ditetapkan oleh DPJP ditulis di kolom tersendiri, baik di rawat
inap maupun di rawat jalan.
6. Catatan keperawatan terintegrasi di rawat jalan dan rawat inap
menggunakan teknik SOAP.
7. Catatan keperawatan terintegrasi di rawat inap menggunakan teknik
SOAP, ditulis saat pasien datang, setiap akhir shift malam kepagi, dan
dalam keadaan khusus oleh penanggungjawab asuhan.
 CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN TERINTEGRASI

No. Dokumen: No. Revisi : Halaman:

SPO/ /I/2020 2/2
RUMKITAL
Dr. RAMELAN
Surabaya
8. Catatan DPJP, catatan dokter lain yang terlibat, catatan keperawatan,
catatan nutrisionis, terintegrasi padasetiap Pasien rawat inap. Semuanya
direview dan diverifikasi oleh DPJP setiap 24 jam, ditandai dengan
penandatanganan stempel “Telah Diverifikasi DPJP”
9. Penulisan catatan perkembangan pasien yang dilakukan oleh DPJP, dokter
PROSEDUR yang terkait,perawat, bidan, nutrisionis, fisioterapis, menggunakan tinta
berwarna hitam.
10. Konsultasi antar divisi menggunakan form CPPT.
11. Masing-masing bagian dibedakan dengan menggunakan stempel profesi.
Untuk hasil pemeriksaan kritis ditulis dengan menggunakan tinta berwarna
merah.
UNIT TERKAIT 1. Rawat inap
2. Rawat jalan
3. IGD
4. HCU
Ruang operasi