RS Dr.

Hafiz CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/2
Tanggal diterbitkan Ditetapkan
STANDAR
Direktur RS. Dr. Hafiz
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Renyta Amelia, MARS

PENGERTIAN Catatan perubahan pasien subjektif dan objektif serta pengkajian selanjutnya
yang dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai
sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atau
urutan berbalik arah.
TUJUAN Memudahkan pemberian pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian
pelayanan dan pengobatan pasien
KEBIJAKAN SK Direktur tentang kebijakan Assesmen pasien pada RS Dr. Hafiz
PROSEDUR 1. Lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi diisi oleh semua
pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam memberikan
pelayanan kepada pasien selama rawat inap
2. Dokter menggunakan balpoin warna hitam, professional pemberi asuhan
lain warna biru
3. Cara penulisan data di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi
dengan dengan konsep SOAP
a. Subjective
Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhan sekarang,
sering kali perkataan pasien menggambarkan keadaan pasien
b. Objective
Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang
c. Assesment
d. Berisikan bagaimana pendapat pemeriksaan mengenai data tersebut
diatas dan hubungannya dengan kasus. Pengkajian merupakan hasil
pengkajian dokter berdasarkan pengetahuan nya mengenai
patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis, penyakit dan sebagainya
terhadap data subjective dan objective.
 RS Dr. Hafiz
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/2

e. Plan
Berisikan rencana selanjutnya baik diagnostic, pengobatan atau
penyuluhan

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi kamar bedah
4. Ruang Bersalin
5. Ruang ICU / HCU
6. Perinatologi
7. Instalasi Laboratorium
8. Instalasi Farmasi