Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PABUARAN
JL. Raya Puncaktugu No.08 Pabuaran-Sukabumi 43173 Tlp
(0266) 340381 Email: puskesmaspabuaran44@gmail.com

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Nama KK

No. RM Nama PJ

Hubungan dengan
TTL
pasien

Nomor yang dapat


Agama
dihubungi

Alamat Alamat

Klaim perusahaan Pasien BPJS Pasien umum Dengan ini menyatakan menyetujui
dirawatnya pasien di Puskesmas Pabuaran
Pasien datang pada pukul: Tanda tangan & nama terang dan bertanggung jawab atas seluruh biaya
yang akan ditanggung oleh pasien
Tanggal:

Datang dengan keluhan

HPHT

Riwayat
Obstetri
Pengukuran (G-P-A)
Tekanan Suhu
Nadi Pernafasan
darah tubuh
TB BB

Pemeriksaan Fisik
MGP MOW IUD
Riwayat
PIL SUNTIK
KB
IMPLANT TIDAK

Jam

Jam
Vaginal Touch

Denyut jantung janin Jam

Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

Jam
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PABUARAN
JL. Raya Puncaktugu No.08 Pabuaran-Sukabumi 43173 Tlp
(0266) 340381 Email: puskesmaspabuaran44@gmail.com

THERAPI Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai