DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PABUARAN
JL. Raya Puncaktugu No.08 Pabuaran-Sukabumi 43173 Tlp
(0266) 340381 Email: puskesmaspabuaran44@gmail.com
Nama Nama KK
No. RM Nama PJ
Hubungan dengan
TTL
pasien
Alamat Alamat
Klaim perusahaan Pasien BPJS Pasien umum Dengan ini menyatakan menyetujui
dirawatnya pasien di Puskesmas Pabuaran
Pasien datang pada pukul: Tanda tangan & nama terang dan bertanggung jawab atas seluruh biaya
yang akan ditanggung oleh pasien
Tanggal:
HPHT
Riwayat
Obstetri
Pengukuran (G-P-A)
Tekanan Suhu
Nadi Pernafasan
darah tubuh
TB BB
Pemeriksaan Fisik
MGP MOW IUD
Riwayat
PIL SUNTIK
KB
IMPLANT TIDAK
Jam
Jam
Vaginal Touch
Jam
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PABUARAN
JL. Raya Puncaktugu No.08 Pabuaran-Sukabumi 43173 Tlp
(0266) 340381 Email: puskesmaspabuaran44@gmail.com
THERAPI Pemeriksa