FORM PEMBERIAN EDUKASI

PEMBERIAN Nama Ruang

PENDIDIKAN Tgl Lahir Kelas
KESEHATAN PASIEN / Agama Instalasi
KELUARGA INTER Pendidikan
DISIPLIN
Hambatan : Jenis Pendidikan meliputi : Penerima Pendidikan :
1 = Fisik & 1 = Penggunaan alat bantu medik P = Pasien
emosional & 2= Alternatif Tindakan lain K = Keluarga
Kognitif 3 = Diagnosis, Prognosis L = lain – lain
2 = Fisika atau 4 = Diet
emosional atau 5 = Manajemen Nyeri
kognitif 6 = Rencana pengelolaan & hasil yang
3 = Mampu dan diharapkan
sanggup 7 = Resiko Penyakit
8 = Resiko Tindakan
Bahasa : 9 = Resiko bila tidak dilakukan Tindakan Evaluasi respon :
1. = Indonesia 10 = Rehabilitasi Medik 1 = Tidak mengerti
2 = Asing 11 = Tindakan Medik 2 = Mengerti
3 = ……………………/ 12 = Tindakan Keperawatan 3 = Mengerti , mengulang
isyarat 13 = Penggunaan obat 4 = mengerti, mengulang,
14 = Bimbingan Rohani mendemonstrasikan
Metode 15 = Penunjang Medik
1 = Audio 16 = Lain – lain :
2 = Demonstrasi - Jam konsultasi, biaya, tata
3 = Lisan tertib,han & keawjiban
4 = Tulisan pasien , fasilitas
5 = Visual - Informasi Tindakan
kedokteran
- Cara cuci tangan, cara batuk,
buang sampah medis & non
medis
Pendidika

Nama & tanda tangan

Penerima

hambata
tanggal/

Evaluasi
Bahasa

respon
Hari/

ISI PENDIDIKAN KESEHATAN Pemberi Penerima

n

pendidikan pendidikan