PEMBERIAN PENDIDIKAN Nama : Ruang :

Tgl. Lahir : Kelas :

KESEHATAN PASIEN/ Agama : Instalasi :
KELUARGA INTER DISIPLIN Pendidikan :
Penerima Pendidikan:
Hambatan: Jenis pendidikan meliputi: P = Pasien
1 = Fisik & emosional & kognitif K = Keluarga
1 = Penggunaan alat bantu medik
L = Lain-lain
2 = Fisik / emosional / kognitif 2 = Alternatif tindakan lain
3 = mampu dan sanggup 3 = Diagnosis, Prognosis
4 = Diet
5 = Manajemen nyeri
6 = Rencana pengelolaan & hasil yang Evaluasi respon:
Bahasa: diharapkan 1 = Tidak Mengerti
1 = Indonesia 7 = Resiko penyakit 2 = Mengert
3 = Mengerti, mengulang
2 = Asing 8 = Resiko tindakan
4 = Mengerti, mengulang
3 = ………………………… 9 = Resiko bila tidak dilakukan tindakan Mendemonstrasikan
/ syarat 10 = Rehabilitasi Medik
Metode: 11 = Tindakan Medik
1 = Audio 12 = Tindakan Keperawatan
2 = Demonstrasi 13 = Penggunaan obat
3 = Lisan 14 = Bimbingan Rohani
4 =Tulisan 15 = Penunjang Medik
5 = Visual 16 = Lain-lain:
- Jam konsultasi, biaya, tata tertib,
hak & kewajiban pasien, fasilitas
- Informasi tindakan kedokteran
- Cara cuci tangan, cara batuk, buang
sampah medis & non medis

Nama & Tanda Tangan

Tanggal/Jam

Pendidikan

Pendidikan
Hambatan
Penerima

Evaluasi
Respon
Bahasa

Metode

Jenis
Hari/

ISI PENDIDIKAN KESEHATAN Pemberi Penerima

Pendidikan Pendidikan