Anda di halaman 1dari 1

RSUD PRATAMA REDA BOLO

Jl. Weelonda, Tambolaka - Sumba Barat Daya


PENGKAJIAN ULANG RAWAT JALAN
No. Rekam Medis :...............................................................................
Nama Lengkap :...............................................................................
Tanggal Lahir :...............................................................................
Jenis Kelamin :...............................................................................
Alamat :...............................................................................

Tanggal : Pukul : WITA


Klinik yang dituju :  Poliklinik Umum  Poliklinik Penyakit Dalam  Poliklinik Bedah  Poliklinik Anak
 Poliklinik Obgyn  Poliklinik Gigi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Psikologis Resiko Jatuh
Kesadaran : Berat Badan : Kg  Tenang  Marah  Rendah  Sedang
Tekanan darah : mmHg Tinggi Badan : Cm
 Cemas  Sedih  Tinggi
Nadi : x/mnt BMI : Kg/m2
 Takut
Suhu : 0
C Alergi : Fungsional Nama & TTD Perawat
Frekuensi nafas : x/mnt  Mandiri  Bantuan
Skala Nyeri : x/mnt Riwayat jatuh 3 bulan
terakhir
 Tidak  Ada
PENGKAJIAN MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)
Pemeriksaan Fisik (O)

Diagnosis (A)

Rencana Terapi (P) :

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Dirujuk / Konsul

Tanggal & Jam Nama Dokter Tanda Tangan

Tanggal :
Jam :

Anda mungkin juga menyukai