Anda di halaman 1dari 2

RSUD REDA BOLO FORMULIR PEMAKAIAN OBAT DAN BMHP

Jl. Weelonda, Tambolaka - Sumba Barat Daya No. Rekam Medis :...............................................................................

Nama Lengkap :...............................................................................

Tanggal Lahir :...............................................................................

Jenis Kelamin :...............................................................................

Ruangan :...............................................................................

HARI/ NAMA OBAT/BMHP JUMLAH PEMBERI KETERANGAN


OBAT/BMHP
TANGGAL

Anda mungkin juga menyukai