RSUD PRATAMA REDA BOLO RESUME MEDIS

Jl. Weelonda, Tambolaka - Sumba Barat Daya (MEDICAL RESUME)

No. Rekam Medis :...............................................................................
Nama Lengkap :...............................................................................
Tanggal Lahir :...............................................................................
Jenis Kelamin :...............................................................................
Alamat :...............................................................................

DIISI OLEH DOKTER

Ruang Perawatan : ........................................ Tgl. MRS : .............................. Pukul : ................
Jumlah Hari Perawatan : ........................................ Tgl. KRS : .............................. Pukul : ................
Nomor SEP : ........................................ Tgl. Dijamin / SEP : ...........................................................
No. Kartu : ........................................
1. INDIKASI MRS :

2. ANAMNESE
 Keluhan Utama :

 Lama Penyakit :

 Keluhan Lain :

 Riwayat Penyakit Dahulu / Keluarga :

3. PEMERIKSAAN PENTING YANG DITEMUKAN

 Fisik :

 Laboratorium :

 Radiologi :

 Lain-lain :

4. DIAGNOSIS AKHIR ICD 10

 Diagnosis Utama :

 Diagnosis Sekunder
a. Diagnosis Komplikasi :

b. Diagnosis Ko Morbiditas :

 Penyebab (External Cause) :

 Diagnosis PA :
 Diagnosis Morfologi :
5. MASALAH UTAMA YANG DIHADAPI & ALERGI :

6. KONSULTASI :

7. TERAPI Tanggal ICD-9-CM

 Tindakan Medis Operatif

 Tindakan Non Operatif

RSUD PRATAMA REDA BOLO RESUME MEDIS

 Jl. Weelonda, Tambolaka - Sumba Barat Daya (MEDICAL RESUME)
No. Rekam Medis :...............................................................................
Nama Lengkap :...............................................................................
Tanggal Lahir :...............................................................................
Jenis Kelamin :...............................................................................
Alamat :...............................................................................
8. KEADAAN WAKTU :  Sembuh  Cacat  Meninggal < 48 jam  Meninggal > 48 jam
KRS  Rawat Jalan  Pulang Paksa  Pindah Rumah Sakit  Lain-lain
9. PROGNOSIS :  Ad vitam : Hidup / Mati
 Ad sanationam : Ad malam / Ad bonam / Dubia
 Ad functionam : ..........................................................................................................
10. SEBAB MENINGGAL :

11. TINDAK LANJUT

a. AKTIVITAS
 Jenis aktivitas yang boleh dilakukan :
 Alat bantu yang boleh digunakan :
b. EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
 Pemeriksaan laboratorium lanjutan :
 Pengertian dan pemahaman akan efek samping obat
 Pencegahan terhadap kekambuhan :
 Lainnya :
c. PERAWATAN DI RUMAH
 Pengobatan yang dapat dilakukan :
 Tanda dan gejala yang perlu dilaporkan :
 Nomor kontak yang harus di hubungi bila terdapat tanda dan gejala yang perlu dilaporkan,
No Telp / HP : ........................................................................................................................
d. DIET
 Anjuran Pola Makan :
 Batasan Makanan :
e. SEGERA KEMBALI KE RUMAH SAKIT, LANGSUNG KE GAWAT DARURAT, BILA TERJADI :
 Tanda dan gejala :
 Pengobatan darurat yang dapat dilakukan di ruamh sebelum ke rumah sakit :

DAFTAR OBAT-OBATAN
NAMA OBAT INDIKASI DOSIS CARA MINUM WAKTU MINUM

JADWAL KONTROL DOKTER

TEMPAT KONTROL TANGGAL / JAM NOMOR TELEPON LAIN-LAIN

YANG TANDA YANG TANDA

TANGGAL
PERNYATAAN MENERIMA TANGAN MEMBERIKAN TANGAN
MENERIMA SALINAN
RESUME MEDIS

Tambolaka,......../........./.............
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
DPJP Utama (terakhir) Pasien / Keluarga Pasien

................................................. ......................................................