LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT

PASIEN RAWAT JALAN

PERIODE :

Puskesmas :

Hari / Tanggal :

N NAMA UMUR POLI DX PENUNJ INFORMASI YANG DIBERIKAN

O PASIEN ANG NAMA SEDIA DOSI CAR PENYIM INDIKA KONTRA EFEK INTERA PETUGAS PARAF No Hp
OBAT AN S A PANAN SI INDIKASI SAMPIN KSI PASIEN pasien
PAKA G
I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Perawatan/non Perawatan :

Kabupaten :
Provinsi :
Laporan Bulan/tahun :
NO TANGGAL JENIS PELAYANAN RESEP KONSELING INFORMASI OBAT
Rawat Jalan Rawat Inap
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Yang Melaporkan Kilan,

Pengelola Obat Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kilan

Nurul Widiawati, S.Farm.,Apt Aisatun, SST

 Nip. 19620602 198901 2 001

FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT(PIO)

TANGGAL :........................ WAKTU : .............................. METODE : .....................

Lisan/Tertulis/Telepon
1. Identitas Penanya
Nama................................. No.Telp
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan
2. Data Pasien
Umur : .............. Tahun, Tinggi : ..............., Berat : ............ Kg , Jenis Kelamin : ....................
Kehamilan : Menyusun
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
.....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

Jenis Pertanyaan
o Identifikasi Obat
o Interaksi Obat
o Harga Obat
o Kontra Indikasi
o Cara Pemakaian
o Dosis
o Efek samping Obat
o
4. Jawaban

................................................................................................................

................................................................................................................
 5. Referensi

................................................................................................................

..................................................................................................................
6. Penyampaian Jawaban : Segera /Dalam 24 Jam / Lebih dari 24 Jam
Apoteker yang menjawab : ..................................................................................
Tanggal : ................................ Waktu : .......................................................
Metode Jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon
 FORMULIR KUESIONER KEPUASAN PASIEN

KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Persepsi konsumen terhadap Harapan dalam Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas

Beri tanda contreng ( v) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu sdr/sdri

NO JENIS PELAYANAN SANGAT PUAS TIDAK PUAS

PUAS
3 2 1
1 Ketanggapan Apoteker terhadap
Pasien
2 Keramahan Apoteker
3 Kejelasan Apoteker dalam
Memberikan Informasi Obat

4 Kecepatan Pelayanan Obat

5 Kelengkapan Obat dan alat

Kesehatan
6 Kenyamanan Ruang Tunggu
7 Kebersihan Ruang tunggu
8 Ketersediaan Brosur,
Leaflat,Poster,dan lain-lain sebagai
Informasi Obat/Kesehatan
SKOR TOTAL
Saran : _________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________