PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO
Jl. Poros Wisata Batu Gong DesaWatunggaranduKec. LalonggasumeetoKab. KonaweKodePos 93351
Tlpn. 085221116500
Email :puskesmaslalonggasumeeto@gmail.com

FORMULIR PELAPORAN INSIDEN KESELAMTAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama :.................................................................................................................................
No. RM :.................................................................................................................................
Ruangan :.................................................................................................................................
Umur* : 0-1 Bulan : 1 Bulan-1 Tahun
: 1 Tahun-Tahun : 5 Tahun-15 Tahun
: 15 Tahun-30 Tahun : 30 Tahun-65 Tahun
: ˃ 65 Tahun
Jenis Kelmin : Laki-Laki : Perempuan
Penanggung Biaya Pasien :
Pribadi BPJS
Tanggal Masuk :...................................................................................................................................
Jam :.................................................................................................................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :.................................................................................................................................
Jam :.................................................................................................................................

2. Insiden :.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3. Kronologi Insiden
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC

Kejadian Tidak Cedera KTC

Kejadian Tidak diharapkan / KTD
Kejadian Potensi Cedera / KPC

5. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden* :

Staf : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-Lain.....................................................................................................................Sebutkan
6. Insiden Terjadi Pada* :
Pasien
Lain-Lain.................................................................................................................Sebutkan
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden Menyangkut Pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-Lain

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian..................................................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden Terjadi Pada Pasien Sesuai Kasus Penyakit

Pendaftaran
Pelayanan Tindakan
Ruang Pemerikasaan Umum
Ruang Pemeriksaan Gigi
Pelayanan KIA dan KB
Laboratorium
Pelayanan Obat
Persalinan
Lain-Lain................................................................................................................(Sebutkan)

10. Unit/Departemen yang Terkait Insiden

Unit Kerja.............................................................................................................................................
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien
12. Kematian

Cedera Interversible/Cedera Berat

Cedera Reversible/Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak Ada Cedera

12. Tindakan yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian, dan Hasilnya :

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
13. Tindakan Dilakukan Oleh :
14. Dokter

Perawat
Bidan
 Petugas Lainnya...................................................................................................................

14. Apakah Kejadian yang Sama Pernah Terjadi Sebelumnya Di Unit Kerja yang Sama atau Di Unit Kerja yang
Lain ? :
15. Ya Tidak

Apabila Ya, Isi bagian dibawah ini.

Kapan dan Langkah/Tindakan Apa yang Telah Diambil Pada Unit Kerja Tersebut Untuk Mencegah
Terulangnya Kejadian yang Sama?
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Pembuat Penerima
:....................................... :.......................................
Laporan Laporan

Paraf :....................................... Paraf :.......................................

Unit Kerja :....................................... Unit Kerja :.......................................

Tanggal Lapor :....................................... Tanggal Terima :.......................................

Mengetahui
Koordinator Keselamatan Pasien

RULI INDRA JAYA SAPUTRA, A.Md.Kep