01
FKTP TNI AD ATAMBUA
I. DATA PASIEN
Nama : ........................................................................................................................
No RM : ........................................................................................................................
Ruangan : ........................................................................................................................
Umur * : 0-1 bulan 1 bulan – 1 tahun
1 tahun – 5 tahun 5 tahun – 15 tahun
15 tahun – 30 tahun 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS JAMKESDA
Tanggal Masuk : ........................................................................................................................
Jam : ........................................................................................................................
2. Insiden : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Ep 3.2.5.2
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Tidak diharapkan / KTD
Kejadian Tidak cedera / KTC
Kejadian Potensi Cedera / KPC
Kejadian Nyaris Cedera / KNC
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian : .......................................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)
Ep 3.2.5.2
10. Unit / Departemen yang terkait insiden
Unit kerja : ..................................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi sebelumnya di Unit Kerja yang sama atau
di unit kerja yang lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Ep 3.2.5.2
Pembuat Penerima
: ………………………………….. : ................................................
Laporan Laporan
Mengetahui
Ketua Tim mutu,
Ep 3.2.5.2
LAMPIRAN
Ekstrem/
Minimal/tak
Dampak/ Minor Moderat Mayor katatrospi
significant
probabilitas 2 3 4 k
1
5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-<2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>2-<5 tahun/kali)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Tinggi Ekstrim
terjadi (>5
Moderat
tahun/kali)
1
Ep 3.2.5.2