FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

I. DATA PUSKESMAS :
UPTD PUSKESMAS KELING KAB KEDIRI
Kapasitas tempat tidur : ........................................................ tempat tidur
Propinsi : Jawa Timur
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-Puskesmas : .............................................

II DATA PASIEN
Umur * :
□ 0 - 1 bulan : □ > 1 bulan – 1 tahun
□ > 1 tahun - 5 tahun □ > 5 tahun - 15 tahun
□ > 15 tahun - 30 tahun □ > 30 tahun - 65 tahun
□ > 65 tahun
Jenis kelamin
□ Laki-laki □ Perempuan
Penanggung biaya pasien :
□ Pribadi □ Asuransi Swasta
□ ASKES Pemerintah □ Perusahaan*
Tanggal Masuk Puskesmas……………………. Jam ………………………

III RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………………… Jam …………………………...................
2. Insiden : ……………………………………………………………………............
3. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………..…..............................................................
4. Tipe Insiden*
□ Kejadian Nyaris Cedera/ KNC (Near miss)
□ Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)
□ Lain-lain ................................................................................ (sebutkan)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
□ Karyawan: Dokter / Perawat / Petugas lainnya □ Pasien
□ Keluarga / Pendamping pasien □ Pengunjung

1
 6. Insiden terjadi pada*:
□ Pasien □ Karyawan / Dokter
□ Pengunjung □ Pendamping pasien / keluarga
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...........................................................................................
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
..................................................................................................(sebutkan)
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ......................................................................(sebutkan)
10.Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
□ Kematian □ Cedera Irreversibel/ Cedera Berat
□ Cedera Reversibel / Cedera Sedang □ Cedera Ringan
□ Tidak ada cedera
11.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
12.Tindakan dilakukan oleh*:
□ Tim: terdiri dari .......................................................................(sebutkan)
□ Dokter □ Perawat
□ Petugas lainnya .......................................................................(sebutkan)
13.Apakah kejadlian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
□ Ya □ Tidak
Apabila Ya isi bagian dibawah ini
Kapan? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
IV. KATEGORI INSIDEN
(Untuk mengisi lihat buku pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien)
Kategori : ......................................................................................................
Komponen : ..................................................................................................
Sub komponen : .............................................................................................

2
V. ANALISIS PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab dapat menggunakan
Faktor kontributor (bisa pilih lebih dan 1, petunjuk pengisian lihat buku pedoman)
a. Faktor Eksternal / di luar Puskesmas
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas & Kinerja & Faktor Tugas
f. Faktor Pasien
g. Faktor Komunikasi
1 Faktor penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
2 Faktor akar penyebab masalah (underlying a root cause)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………...
3 Rekomendasi / Solusi

NO Akar Masalah Rekomendasi/Solusi Ket

NB* : Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
3
 Formulir Laporan Insiden ke Tim Manajemen resiko
Puskesmas KELING

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ............................................................................................
No MR : ………………………. Ruangan : ....................................
Umur* : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS
Tanggal Masuk : ............................................................................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal .............................................................. Jam ................................................
2. Insiden :
....................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Jenis Insiden*
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan/ KTD (Adverse Event) /Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ..................................................................................................... (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada*:

Pasien
Lain-lain
................................................................................................................... (sebutkan)
Mis: karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Puskesmas
7. Insiden menyangkut pasien:
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
4
 Pasien UGD
Lain-lain ..................................................................................................... (sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian .......................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obsterti Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ..................................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab .....................................................................................................
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh*:

Tim : terdiri dari :
.....................................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
.....................................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian di bawah ini.
Kapan? Dan Langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

5
Pembuat laporan : …………………….. Pembuat laporan : ……………………..
Paraf : …………………….. Paraf : ……………………..
Tgl. Lapor : …………………….. Tgl. Lapor : ……………………..

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB.* = pilih satu jawaban

6
 FORM PENILAIAN RISIKO
No. : …………………………………………..

Bagian : .............................................................................................................................
Unit : .............................................................................................................................

Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Tridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi RS)

Akar masalah (root cause):

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff,
lingkungan, kebijakan prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. …………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………….
1 2 3 5 5
Consequence Tidak bermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan

Peringkat risiko ini (Consequence X Likelihood)  …. X …. = ……

Extreme (15-25) High (8-12) Medium (4-6) Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah/ mengrangi risiko (misal: perubahan dalam

pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/ prosedur, pelatihan,
dokumentasi):

Penanggung Batas Waktu

No Tindakan
Jawab Penyelesaian

7
 Penilai Risiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan:

( ) ( ) ( )
Nama & TT Manager Risiko Kepala Unit Kerja