Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
NO N A M A N I P Jabatan
1
2
3
1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas) atau diwilayah kerja (desa) Puskesmas Dawai.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan
di Puskesmas Dawai dan/atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan kembali
bertugas di Puskesmas Dawai.
Dawai, …………………20…..
Mengetahui, Yang mendelegasikan
wewenang,
Kepala Puskesmas Dawai