Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

PUSKESMAS PERAWATAN DAWAI


DISTRIK YAPEN TIMUR
JL. PENDIDIKAN – DAWAI
EMAIL : puskesmasdawai@gmail.com WEBSITE : https://puskesmasdawai.wixsite.com/page

SURAT PERNYATAAN PENDELEGASIAN WEWENANG


No :………/PKM-DWI/SPPW/……./20….

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :Dokter pada Puskesmas Dawai

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran kepada :

NO N A M A N I P Jabatan
1
2
3

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas) atau diwilayah kerja (desa) Puskesmas Dawai.

2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan
di Puskesmas Dawai dan/atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.

3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab dokter yang memberikan pelimpahan.

4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan kembali
bertugas di Puskesmas Dawai.

Dawai, …………………20…..
Mengetahui, Yang mendelegasikan
wewenang,
Kepala Puskesmas Dawai

dr. Andi Raya Sarjatno Nama :


NIP : 19811008201004 1 001 NIP :

Anda mungkin juga menyukai