DINAS KESEHATAN KOTA RAJA AMPAT

PUSKESMAS WAISAI
Jl. Jend. Sudirman Telp. 082248167378

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Siti Faradila Mikradj

2. Jenis Kelamin Umur : Perempuan / 16 Tahun
3. Pekerjaan/Sekolah : Siswi SMA N 1 Raja Ampat
4. Alamat : Perumahan Guru SMA 1

” Dengan ini menyatakan setuju untuk”

Dengan ini menyatakan setuju untuk :

1. *) Tindakan pembedahan / operasi : .............................................................
2. *) Tindakan Medis Lain : .............................................................

1. Disertai atau Tanpa Pembiusan Umum/Lokal terhadap : .....................................

2. Diri sendiri/Bapak/Ibu/wali lain :
a. Nama : Mikradj ST. MT
b. Pekerjaan : PNS
c. Alamat : Perumahan Guru SMA 1

Yang mana Dokter dan Tenaga Kesehatan / bidan telah menjelaskan tentang manfaat, gejala dan
akibat yang biasa terjadi pada tindakan tersebut diatas :

Mengetahui Keluarga Terdekat Waisai, ............................. 201

Yang membuat Pernyataan

(____________________) (_____________________)

Bidan / Perawat / Dokter

Yang Melakukan Tindakan

(_____________________)
Catatan :
1. Coret yang tidak perlu
2. Jika pada penderita yang akan dilakukan operasi/Tindakan medis pada RSU Bandung akan berusaha
memberi kabar sebelumnya kepada keluarga penderita jika mungkin. Sedangkan operasi tindakan medis
tidak dapat ditunda maka operasi /tindakan medis akan diteruskan untuk dilanjutkan
DINAS KESEHATAN KOTA RAJA AMPAT
PUSKESMAS WAISAI
Jl. Jend. Sudirman Telp. 082248167378

STATUS PASIEN RAWAT INAP

 DINAS KESEHATAN KOTA RAJA AMPAT
PUSKESMAS WAISAI
Jl. Jend. Sudirman Telp. 082248167378

Nama Penderita : No. Reg :

Status Pasien : Nama KK :

Umur : Umur :
Alamat lengkap : Pekerjaan :

Tanggal masuk : Tanggal Keluar :

1. Anamnase :

2. Tanda Vital : KU : Lemak / baik TD : Suhu : Nadi : RR:

3. Pemeriksaan Fisik :

4. Pemeriksaan Laboratorium :

5. Diagnosa Sementara :

6. Diagnosa :

7. Pengobatan :

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

 DINAS KESEHATAN KOTA RAJA AMPAT
PUSKESMAS WAISAI
Jl. Jend. Sudirman Telp. 082248167378

Nama : Nama KK :
Umur : Pekerjaan :
Pekerjaan :
Alamat :

Tanggal Jam Perkembangan Paraf dan

nama
S:

O:

A:

P:

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT / CUTI

 DINAS KESEHATAN KOTA RAJA AMPAT
PUSKESMAS WAISAI
Jl. Jend. Sudirman Telp. 082248167378

NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Puskesmas Waisai :

Nama :

NIP. :

Jabatan :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa mengingat sumpah jabatan dipandang perlu memberikan

istirahat/cuti kepada :

Nama :

Pekerjaan :

Aalamat :

Selama :

a. Satu bulan sebelum melahirkan

b. Dua bulan sesudah melahirkan

c. Satu setengah bulan karena keguguran

d. ...............hari setelah tambahan

Dimulai dari tanggal ...........s/d ............

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Waisai,
Kepala Puskesmas Waisai Bidan Puskesmas Waisai

dr. H. Hidayat ( )
NIP. 19640715 200212 1 005

SURAT KETERANGAN
 DINAS KESEHATAN KOTA RAJA AMPAT
PUSKESMAS WAISAI
Jl. Jend. Sudirman Telp. 082248167378

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dokter pada Puskesmas Waisai, dengan ini mengingat sumpah

jabatan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pada tanggal ................................. telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa orang

tersebut :

Sehingga harus menjalani perawatan lebih lanjut (Rawat Inap)

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waisai,
Dokter Puskesmas Waisai

SURAT KETERANGAN
 DINAS KESEHATAN KOTA RAJA AMPAT
PUSKESMAS WAISAI
Jl. Jend. Sudirman Telp. 082248167378

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dokter pada Puskesmas Waisai, dengan ini mengingat sumpah

jabatan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pada tanggal ................................. telah bersalin di Posksedes ............................dan telah menjalani

rawat inap.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waisai,
Dokter Puskesmas Waisai

dr. Hj. Y. Nevy Lestari

NIP. 19631107 199703 2 001

SURAT KETERANGAN
 DINAS KESEHATAN KOTA RAJA AMPAT
PUSKESMAS WAISAI
Jl. Jend. Sudirman Telp. 082248167378

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dokter pada Puskesmas Waisai, dengan ini mengingat sumpah

jabatan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pada tanggal ................................. telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa orang

tersebut :

Sehingga harus dirujuk ke RSUD Bandung

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waisai,
Dokter Puskesmas Waisai

======================
 DINAS KESEHATAN KOTA RAJA AMPAT
PUSKESMAS WAISAI
Jl. Jend. Sudirman Telp. 082248167378

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Hidayat

NIP. : 19640715 200212 1 005

Jabatan : Kepala Puskesmas Waisai

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Dana kapitasi pada bulan Maret dan April 2014 yang kami terima dari Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial ( BPJS ) Kesehatan sebesar Rp. 121.968.000,- ( Seratus Dua Puluh Satu Juta

Sembilan Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Rupiah ), kami pergunakan untuk pembayaran

jasa pelayanan kesehatan di puskesmas.

2. Kami beratanggung jawab atas pembayaran/pembagian dana kapitasi jasa pelayanan di

puskesmas.

3. Apabilan dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran tersebut, kami bersedia untuk

menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya.

Waisai,18 November 2022

Kepala Puskesmas Waisai

dr. H. Hidayat
NIP. 19640715 200212 1 005

Waisai, 18 November 2022

 DINAS KESEHATAN KOTA RAJA AMPAT
PUSKESMAS WAISAI
Jl. Jend. Sudirman Telp. 082248167378

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SMA N 1 RAJA
AMPAT

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Puskesmas Waisai
No. Rekening : 001.21.06950.00-6
Alamat : Jln. Jend. Sudirman Kota Waisai

Mohon diberikan buku Cek 10 lembar atas nama Giro Puskesmas Waisai.
Demikian permohonan kami atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Bendahara Puskesmas Waisai

Liya Astuti
NIP. 19850820 201001 2 041