KOP BADAN USAHA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA BADAN USAHA PELABUHAN DI PELABUHAN PENGUMPAN

REGIONAL

Kepada
Nomor : Bapak Gubernur
Lamp : Yth. Nusa Tenggara Barat
Perihal : Permohonan Surat Izin Badan Usaha Cq. Kepala Dinas Penanaman
Pelabuhan di Pelabuhan Pengumpan Modal dan Pelayanan Terpadu
Regional Satu Pintu Provinsi NTB

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Badan Usaha Pelabuhan di Pelabuhan
Pengumpan Regional dengan keterangan sebagai berikut:
A. Keterangan tentang perusahaan
1. Nama Lembaga/
Badan Usaha :
2. Alamat :
3. Pimpinan/Kepala :
4. Nomor Telp. :
5. Akta Pendirian
a. Nomor & Tanggal
/perubahannya :
b. Notaris :
c. Pengesahan :
d. Nilai Investasi
(diluar Harga Tanah
dan Bangunan) :

B. Keteragan Rencana Kegiatan/Usaha

1. Rencana Kegiatan :
2. Lokasi :
a. Desa :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
d. Provinsi :
3. Luas :

Terlampir disampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut:

1. Mengajukan Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala DPM&PTSP Provinsi

NTB;
2. Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak;
3. Berbentuk badan usaha milik Negara, badan usaha milik daerah, atau perseroan
terbatas yang khusus didirikan dibidang kepelabuhan;
4. Memiliki akta pendirian perusahaan yang disyahkan oleh Kementrian Hukum dan
HAM;
5. Memiliki keterangan domisili perusahaan;
6. Laporan keuangan perusahaan minimal 1 (satu) tahun terakhir yang diaudit oleh
kantor akuntan public terdaftar;
7. Proposal rencana kegiatan kepelabuhan.
8. Menguasai dan/atau mengoperasikan sarana dan prasarana di bidang kepelabuhan
antara lain:
a. Lahan.
b. Peralatan.
 9. Bukti memiliki paling sedikit 2 (dua) pegawai tetap yang memiliki sertifikat
kepelabuhan yang diterbitkan oleh Direktur Jendral atau yang diakui oleh Direktur
Jendral.
10. Memiliki keterangan pengalaman melakukan kegiatan penyediaan jasa kepelabuhan
dan/atau kegiatan jasa terkait kepelabuhan; dan
11. Pertimbangan teknis/ rekomendasi dari Dinas Perhubungan Provinsi NTB;
12. Surat pernyataan yang memuat :
a. Tidak melakukan kegiatan/usaha sebelum diterbitkannya Izin;
b. Melaksanakan kegiatan/usaha sesuai dengan lokasi dan peruntukannya yang
ditetapkan dalam Izin;
c. Memperoleh izin – izin lain yang berkaitan dengan rencana kegiatan/usaha;
d. Semua dokumen yang dilampirkan dalam permohonan adalah benar.

Mataram, ……………………………….20……….

Pimpinan Perusahaan

(____________________________)
Tembusan disampaikan kepada Yth:
- Kepala Dinas Perhubungan Prov. NTB di Mataram