SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA PENDUKUNG

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Perhubungan Laut
QQ. Direktorat Lalu Lintas dan Angkutan Laut
Di -
JAKAR TA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Teddy Andrianto, SST
Jabatan : Direktur Utama PT. Gema Soerya Samodra
Alamat : Samarinda, Kalimantan Timur
Sehubungan dengan surat Permohonan kami Nomor: 001/GSS-SMD/VIII/2017 tanggal 03 Agustus
2017 perihal Pendaftaran Perusahaan Baru Dalam Rangka Penerbitan SIUPAL. Dengan ini menyatakan
bahwa data pendukung yang kami sampaikan, yaitu:
1. Akte Pendirian Perusahaan
2. Pengesahan Perusahaan dari Depkum
3. Penanaman Modal dari BKPM
4. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
5. NPWP
6. KTP Dirut/Penanggung Jawab
Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah kami sampaikan tidak
benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Samarinda, 03 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

Teddy Andrianto, SST

Head Office:
Jl. Sultan Sulaiman, Perum Citra Gading Blok
A 12, No. 8, RT. 027, Kel. Sidodamai, Kec.
Samarinda Ilir
Samarinda - Kaltim
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMBERI GRATIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Teddy Andrianto, SST

No KTP : 330609.030783.000.7

Jabatan : Direktur Utama

2. Nama :

No KTP :

Jabatan : Staf Keuangan PT. Gema Soerya Samodra

Menyatakan bahwa atas nama pribadi dan atas nama PT. Gema Soerya Samodra

tidak akan memberikan sumbangan, hadiah, uang terima kasih, uang balas jasa, uang

komisi, gratifikasi atau yang sejenisnya kepada pihak manapun di dalam mekanisme

pengurusan di lingkungan Kementerian Perhubungan.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan.

Apabila surat pernyataan ini kami langgar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai

ketentuan yang berlaku, seperti termaktub dalam UU no. 54 tentang Gratifikasi serta

petunjuk teknis bantuan pemerintah.

Samarinda, 25 September 2017

Head Office:
Jl. Sultan Sulaiman, Perum Citra Gading Blok
A 12, No. 8, RT. 027, Kel. Sidodamai, Kec.
Samarinda Ilir
Samarinda - Kaltim
Mengetahui, Hormat Kami,

Teddy Andrianto, SST Susi C R

Direktur Utama Staf Keuangan

Head Office:
Jl. Sultan Sulaiman, Perum Citra Gading Blok
A 12, No. 8, RT. 027, Kel. Sidodamai, Kec.
Samarinda Ilir
Samarinda - Kaltim