Alamat Perusahan/Kantor : Jl. Sultan alimudin No.7 Rt.38 Kec.

Sambutan kel. Sambutan

E-mail : tirtapandawa@gmail.com
No.telp Kantor : 0813-5175-6688/0541-4116899

PENGADAAN LANGSUNG PEKERJAAN KONSTRUKSI

Paket Pekerjaan :

PENGADAAN DAN PEMASANGAN JARINGAN PIPA AIR

BERSIH DESA BIU KEC. MUARA SAMU

SUMBER DANA :

DIPA/DPA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG

KABUPATEN PASER
TAHUN ANGGARAN 2022

CV. TIRTA PANDAWA

 Alamat Perusahan/Kantor : Jl. Sultan alimudin No.7 Rt.38 Kec.
Sambutan kel. Sambutan
E-mail : tirtapandawa@gmail.com
No.telp Kantor : 0813-5175-6688/0541-4116899

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDI SUPRAYOGI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. TIRTA PANDAWA
dan atas nama
Alamat : Jl. Sultan Alimuddin RT. 38 No. 7 Kel. Sambutan Kec. Sambutan
Kota Samarinda
Telepon / Fax : 0541 – 4116899
E – Mail : cv.tirtapandawa@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Notaris Pendirian No. 11 Tanggal 28 Januari 2011 dan Surat Akta Notaris H. Achid
Chairudin, SH., M.Kn di Samarinda;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data – data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
 Alamat Perusahan/Kantor : Jl. Sultan alimudin No.7 Rt.38 Kec.
Sambutan kel. Sambutan
E-mail : tirtapandawa@gmail.com
No.telp Kantor : 0813-5175-6688/0541-4116899

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDI SUPRAYOGI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. TIRTA PANDAWA

dan atas nama

Dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan Pipa Air Bersih Desa
Biu Kec. Muara Samu Pada Pejabat Pengadaan Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
Kabupaten Paser , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi Dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Jendral Kementrian Pekerjaan Umum yang Bersangkutan
dan / LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini :

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Samarinda, 9 November 2022

CV. TIRTA PANDAWA

TTD

DEDI SUPRAYOGI
Direktur
 Alamat Perusahan/Kantor : Jl. Sultan alimudin No.7 Rt.38 Kec.
Sambutan kel. Sambutan
E-mail : tirtapandawa@gmail.com
No.telp Kantor : 0813-5175-6688/0541-4116899

SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DEDI SUPRAYOGI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. TIRTA PANDAWA

dan atas nama

Alamat : Jl. Sultan Alimuddin RT. 38 No. 7 Kel. Sambutan Kec.

Sambutan Kota Samarinda

Telepon / Fax : 0541 - 4116899

E – Mail : cv.tirtapandawa@gmail.com

Menyatakan dengan ini bahwa setelah mengetahui pengumuman pengadaan yang

diselenggarakan secara elektronik melalui LPSE Kabupaten Paser dengan kode paket
7753052 untuk pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan Jaringan Pipa Air Bersih Desa
Biu Kec. Muara Samu, maka dengan ini saya menyatakan berminta untuk mengikuti
proses Pengadaan Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan Jaringan Pipa Air Bersih
Desa Biu Kec. Muara Samu ini sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

CV. TIRTA PANDAWA

TTD

DEDI SUPRAYOGI
Direktur
 Alamat Perusahan/Kantor : Jl. Sultan alimudin No.7 Rt.38 Kec.
Sambutan kel. Sambutan
E-mail : tirtapandawa@gmail.com
No.telp Kantor : 0813-5175-6688/0541-4116899

A. Data Administrasi

Nama CV : TIRTA PANDAWA

Status CV :
Pusat Cabang
Alamat Kantor Pusat : Jl. Sultan Alimuddin RT. 38 No. 7 Kel. Sambutan Kec. Sambutan
Kota Samarinda
No. Telpon : 0541 – 4116899
No. Fax :-
E – Mail : cv.tirtapandawa@gmail.com

B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

IUJK
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
SBU / BANGUNAN SIPIL
No. Registrasi
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
: 9120205302699
:-
: PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
: F.1.01.BS.K.04.2022.0003783
: 20 April 2022 s/d 19 April 2025
: LPJK Provinsi Kalimantan Timur

SBU / BANGUNAN GEDUNG

No. Registrasi : F.1.01.BS.K.04.2022.0003738
Masa berlaku ijin usaha : 20 April 2022 s/d 19 April 2025
Instansi pemberi ijin usaha : LPJK Provinsi Kalimantan Timur

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendiri PT/CV/Koperasi

a. Nomor Akta : 11
b. Tanggal : 28 Januari 2011
c. Nama Notaris : H. ACHID
CHAIRUDIN,SH.,M.Kn.

Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 02 Maret 2022
c. Nama Notaris : WASI’AH,S.H. Sp.N
 Alamat Perusahan/Kantor : Jl. Sultan alimudin No.7 Rt.38 Kec.
Sambutan kel. Sambutan
E-mail : tirtapandawa@gmail.com
No.telp Kantor : 0813-5175-6688/0541-4116899

D. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris
No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan

1 ABDUS SABIR 6472032303870005 Komanditer

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan

1 DEDI SUPRAYOGI 3518110404810001 Direktur

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Presentase

1 ABDUS SABIR 6472032303870005 Samarinda 25 %

2 DEDI SUPRAYOGI 3518110404810001 Samarinda 75 %

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.218.819.5-722.000

SPT TAHUNAN : 83195306548223029811

29 Maret 2022
 Daftar Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Proges
Pengguna jasa Kontrak terakhir
N Nama Bidang/ Lokasi
o Paket Sub Prest
Pekerjaan Bidang Nama Alamt/ No/ Nilai Tangg asi
Pekerjaa Telepon Tanggal (Rp) al Kerja
n ( %)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Penyediaan Pengada Kec.Sam Satker Jl. 01/SPP/ 2.333.3 10 85

dan
Pengelolaan
Air Bersih
(PPAB)
an dan
pepipaan
NIHIL
arinda
Seberan
g dan
Kec.Pala
PPAB
Kaltim
Cendan
a No.
167
Samari
PPAB/D
CKTK-
PP/VIII/2
009
43.000 Okt
2009

Jaringan ran nda

Distribusi
 Bagian Pekerjaan Yang Disubkontrakkan

No Mata Uraian Volume Presentasi Keterangan

Pembayaran Terhadap dari
Harga
Penawaran
1 2 3 4 5 6

NIHIL

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Samarinda, 09 November 2022

CV. TIRTA PANDAWA

TTD

DEDI SUPRAYOGI
Direktur