DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PEKERJAAN DED JL. MENUJU PUSPEM

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Tjutju Rasmadi Dj.
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. BAHANA NUSANTARA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Kemajuan No.34 Petukangan Selatan
Jakarta Selatan 12270
No. Telepon/Fax : 021-7376261/021-7376261
Email : bahana04@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
Haryanto, SH Nomor 103 Tanggal 31 Juli 2008;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data – data saya/badan usaha yang saya wakili telah tersedia pada aplikasi SPSE

Jakarta, 7 November 2013

PT. Bahana Nusantara

Ir. Tjutju Rasmadi Dj.

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN DED JL.MENUJU PUSPEM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Tjutju Rasmadi Dj.

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. BAHANA NUSANTARA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Kemajuan No.34 Petukangan Selatan
Jakarta Selatan 12270
No. Telepon/Fax : 021-7376261/021-7376261
Email : bahana04@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan pekarjaan DED Jl.
Menuju PUSPEM yang akan dilaksanakan oleh Dinas Bina Marga dan Sumber Daya Air Kota
Tangerang Selatan Tahun Anggaran 2013 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan DED Jl. Menuju PUSPEM sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaraan dan tanggung jawab.

Jakarta, 7 November 2013

PT. BAHANA NUSANTARA

Ir. Tjutju Rasmadi Dj.

Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Tjutju Rasmadi Dj.

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. BAHANA NUSANTARA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Kemajuan No.34 Petukangan Selatan
Jakarta Selatan 12270
No. Telepon/Fax : 021-7376261/021-7376261
Email : bahana04@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak berdasarkan akte

perubahan perusahaan yang dibuat didepan Haryanto, SH Nomor 103 Tanggal 31 Juli
2008
2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
di hentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan ;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atau tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya ;
4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut :
a. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : PT. BAHANA NUSANTARA

2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi) : pusat √ cabang

3. Alamat : Jl. Kemajuan No.34 Petukangan

Selatan Jakarta Selatan 12270
No. Telepon/Fax : 021-7376261/021-7376261
Email : bahana04@yahoo.com

4. Alamat Kantor Pusat :

(Bila yang menawar bukan kantor pusat)
No.Telepon :
No.Fax :
E-mail :

b. Ijin Usaha

No. IUJK: Nomor : 1-6602087-3171-3-02522 tanggal 9 Agustus 2011

Masa berlaku ijin usaha : s. d. Tanggal 6 Juli 2014
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Prov.Daerah Khusus Ibukota Jakarta

No. SBU: Nomor : 0064/INKINDO/09/07/11 tanggal 3 Agustus 2012

Masa berlaku ijin usaha : s. d. Tanggal 6 Juli 2014
Instansi pemberi ijin usaha : LPJK
c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian Perusahaan.

a. Nomor Akta : 45
b. Tanggal : 26 September 2003
c. Nama Notaris : Haryanto, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 103

b. Tanggal : 31 Juli 2008
c. Nama Notaris : Haryanto, SH

d. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (untuk PT)

NO. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

01 Tatang Ramlan 32.75.06.1001.00192 KOMISARIS

Djajaatmadja

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

NO. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

01 Ir. Tjutju Rasmadi

10.5302.140270.0003 DIREKTUR UTAMA
Djajaatmadja
09.5308.290364.0349 DIREKTUR
02 Wahib bin Tanwir
e. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

NO Nama No. KTP Alamat Persentase

01 Tatang Ramlan 32.75.06.1001.001 Villa Japos H-5/2 Ciledug 30%

Djajaatmadja 92 Tangerang
50%
02 Ir. Tjutju Rasmadi 10.5302.140270.0 Nuansa Majasem C.18 No.11
Djajaatmadja 003 Cirebon
20%
03 Wahib bin Tanwir 09.5308.290364.0 Jl. Petukangan Utara
349 RT.004/011 Jakarta Selatan
 2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.290.591.3-013.000

2. Bukti Laporan Pajak Tahun
Terakhir
3. Bukti Laporan bulanan (tiga
bulan terakhir)
a. PPh Pasal 21
: No. 013-01-00 038519
Tanggal 30 – 04 – 2013
: Bulan Juli 2013
S-01094652/PPH2109/WPJ.04/KP.0603/2013
Tanggal 19 – 08 – 2013

Bulan Agustus 2013

S-01102377/PPH2109/WPJ.04/KP.0603/2013
Tanggal 11 – 09 – 2013

Bulan September 2013

S-01116935/PPH2109/WPJ.04/KP.0603/2013
Tanggal 17 – 10 – 2013

b. PPh Pasal 25 : Bulan Juli 2013

S-01094648/PPN25/WPJ.04/KP.0603/2013
Tanggal 19 – 08 - 2013

Bulan Agustus 2013

S-01102376/PPH25/WPJ.04/KP.0603/2013
Tanggal 11 – 09 – 2013

Bulan September 2013

S-01116933/PPH25/WPJ.04.KP.06.03/2013
Tanggal 17 – 10 – 2013

c. PPN : Bulan Juli 2013

S-01098526/PPN1111/WPJ.04/KP.0603/2013
Tanggal 27- 08 – 2013

Bulan Agustus 2013

S-01109307/PPN1111/WPJ.04/KP.0603/2013
Tanggal 23– 09 – 2013

Bulan September 2013

S-01116932/PPN1111/WPJ.04/KP.0603/2013
Tanggal 17 – 10 – 2013
f. Daftar Tenaga Ahli

TGL/BLN/THN PENGALAMAN PROFESI SERTIFIKAT

NO NAMA PENDIDIKAN JABATAN
LAHIR KERJA (tahun) /KEAHLIAN /IJAZAH

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Ir. Wahyu 21/10/1963 Arsitektur Team Leader 22 Ahli Muda HAMKI/S-1

Wiratmoko M.Konst

2 Ir. M Tasrif 28/05/1965 T. Sipil Ahli Jalan Raya 20 Teknik Sipil S-2
Arif, M.Eng

3 Ir. Dahlen 10/10/1971 T. Sipil Ahli Jalan Raya 15 Teknik Sipil S-1

4 Ir. Rini 8/5/1968 T. Sipil Ahli 18

Ambarwati Drainase/Hidrologi Sumber Daya Air S-1

5 M. Arif 25/12/1980 T. Sipil Surveyor 10 Teknik Sipil D-3

Budiman
A.Md

6 Bayu 11/6/1988 T. Sipil Surveyor 6 Teknik Sipil D-3

Efrastianto,
A.Md

Wahyu Arif 5/5/1986 T. Sipil Surveyor 8 Teknik Sipil D-3

7 Budiman,
A.Md

8 Nandy 23/03/1991 T. Sipil Surveyor 3 Teknik Sipil SMK

Primandha

9 Ir. Ahmad 14/09/1968 T. Elektro Juru Gambar 11 Elektronika S-1

Hariri

Rizka 4/11/1988 Ekonomi Sekretaris Adm 4 Administrasi D-3

10 Rahayu,
A.Md
 g. Data Pengalaman Perusahaan 7 tahun terakhir

Nama Bidang/ Sub Pemberi Tugas/ Penggunaan Jasa Kontrak *) Tanggal Menurut
NO Paket Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/ Telepon No./ Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Satuan Kerja Non

Vertikal Tertentu Jl. Jenderal
Perencanaan Teknik Jalan P. halmahera I Transporta 55/KPTS/M/2010 Tanggal 318,000, 06 Januari 06 Februari
Maluku Perencanaan dan Ahmad Yani No.
1 - Maluku Utara (25.00 Km) si 06 Januari 2010 000 2010 2010
Pengawasan Jalan dan 41 - Ternate
Jembatan Maluku Utara
Pemeliharaan Berkala Berat (layer SUDIN P.U. Kota Jl. Laks. Yos
Jakarta 876/1.729.1 tanggal 08 47,840,1
Hotmix) Jl. Fajar Aladin, Jl. Mazda Raya, Sipil Administrasi Jakarta Sudarso No. 27 - 08 April 2010 08 Mei 2010
2 Utara April 2010 00
Jl. Bidara Raya Utara 29 Jakarta
(Peningk. Penunjang MRT) Jl. Suku Dinas Pekerjaan Jl. Trunojoyo
Darmawangsa Raya, Hang Lekiu 4, Hang Transporta Umum Jalan Kota No. 1 Kebayoran 857/-1.712.35 72,132,5 27 September
3 Jakarta 30 Juli 2010
Jebat3, Hang Tuah 1,7,10, Martimbang si Administrasi Jakarta Baru, Jakarta Tanggal 30 Juli 2010 00 2010
1,2 Selatan Selatan
Gedung Pusat
Administrasi
Perencanaan Track Sepeda dan Shelter
Perencanaa Universitas 193/H2.R2/LOG.01/2010 65,080,0
4 Jalur Menara Air-FMIPA-RKM-Shelter PLK Jakarta Universitas Indonesia 11 Juni 2010 24 Juni 2010
n Indonesia Lantai Tanggal 21 Mei 2010 00
Universitas Indonesia Depok
II Kampus
Depok
Plasa Tol Taman
Jasa Konsultansi Teknis Pekerjaan
Mini Indonesia 47/KONTRAK-DIR/2010 175,670, 10 Agustus 10 Oktober
5 Peningkatan Kapasitas Pada Jalan Lingkar Jalan Jakarta PT. JASA MARGA
Indah, Jakarta Tanggal 10 Agustus 2010 000 2010 2010
Luar Jakarta(JORR)
13550
Perencanaan Pembangunan Jalan Transporta Jakarta Balai Pengujian Laik Jl. Raya Setu, 175.B/PPBJ/PL/BPLJSKB/IX 20 September 03 Oktober
Inspeksi si Jalan dan Sertifikasi Cibuntu, /2011 49,450,0 2011 2011
6
Kendaraan Bermotor Cibitung Bekasi Tanggal 20 Septemer 00
2011
Pemeliharaan Berkala (Layer Hotmix) Transporta Jakarta Suku Dinas Pekerjaan Jl. Yos Sudarso 921/1.792.1 28 April 2011 28 Mei 2011
Zona III Kec. Tj Priok, Jl. Kampung Bahari si Umum Jalan, Kota No. 27-29, Tanggal 28 April 2011 45,116,5
Tengah, Jl. Muara Bahari (samping Administrasi Jakarta Jakarta 00
7
stasiun), Jl. Kampung Bahari III, Jl. Utara
Kampung Bahari IV, Jl. Griya Agung
Sejajar Kali
 Pemeliharaan Berat (Layer Hotmix) Jl. Jalan Jakarta Suku Dinas Pekerjaan Jakarta 3.235/077.922 25 Juli 2011 22 September
Tanah Merdeka, Jl. Cibubur I, II, III, Jl. Umum Jalan, Kota Tanggal 25 Jul 2011 46,797,8 2011
8
SMU 99 Administrasi Jakarta 50
Timur
Pemeliharaan Berat (Layer Hotmix) Jl. Jalan Jakarta Suku Dinas Pekerjaan Jakarta 3.212/077.922 25 Juli 2011 22 September
Palem Raya, Jl. SD Al Azhar, Jl. H. Anang Umum Jalan, Kota Tanggal 25 Jul 2012 30,544,1 2011
9
Administrasi Jakarta 40
Timur
Pemeliharaan Berat (Layer) Jl. Padang Pengawasa Jakarta Suku Dinas Pekerjaan Jl. Prapanca No. 468/1.712.35 Tanggal 11 11 Agustus 09 Oktober
Panjang, Menteng Wadas Timur, Kawi, n Jalan Umum Jalan 9 Kebayoran Agustu 2011 39,600,0 2011 2011
10 Pandurenan Masjid 1, Pendurenan Pemerintah Kota Baru Jakarta 00
Masjid 2 Administrasi Jakarta Selatan
Selatan
DED Jalan Warung Borong Rancabungur DED Bogor Dinas Bina Marga dan Jl. Komp Situ 620/15.0216/SP/Perjakon 11 Juli 2011 12 Desember
Kemang Pengairan Pemerintah Kelurahan /DMBP/2011 Tanggal 11 190,796, 2011
11 Kabupaten Bogor Harapan Jaya Juli 2011 000
Kecamatan
Cibinong
DED Jalan Lingkar Leuwiliang (Selatan) DED Bogor Dinas Bina Marga dan Jl. Komp Situ 620/15.0214/SP/Perjakon 11 Juli 2011 11 Oktober
Pengairan Pemerintah Kelurahan /DMBP/2011 Tanggal 11 100,070, 2011
12 Kabupaten Bogor Harapan Jaya Juli 2011 000
Kecamatan
Cibinong
Pemeliharaan Berat/Layer Hotmix : Jl. Perencanaa Jakarta Suku Dinas Pekerjaan Jl. Raya 190/076.542 01 Februari 01 Maret 2012
Petak Baru, Jl. Tiang Bendera, Jl. n Jalan Umum Jalan Kembangan No. Tanggal 01 Februari 2012 26,787,2 2012
13 Pertokangan, Jl. Tanah Sereal I dan IV, Jl. Pemerintah Kota 2, Jakarta 00
Tanah Sereal XVIII Administrasi Jakarta
Barat
Pemeliharaan Berat/Layer Hotmix : Jl. Perencanaa Jakarta Suku Dinas Pekerjaan Jl. Raya 222/076.542 01 Februari 01 Maret 2012
Rawa Bengkel, Jl. Jaya Raya, Jl. Jati Jaya n Jalan Umum Jalan Kembangan No. Tanggal 01 Februari 2012 28,376,7 2012
14 Pemerintah Kota 2, Jakarta 00
Administrasi Jakarta
Barat
Pemeliharaan Berat (Layer Hotmix) Zona Jalan Jakarta Suku Dinas Pekerjaan Jl. Yos Sudarso 2205/1.792.1 07 Juni 2012 05 Agustus 2012
IV Kec. Koja Jl. Bhayangkara, Jl. Cemara Umum Jalan No. 27 - 29, Tanggal 07 Juni 2012 85,877,0
Ujung Sisi Utara, Jl. Menteng Sisi Barat, Pemerintah Kota Jakarta Utara 00
15
Jl. Manggar Sisi Utara SD, Jl. Kelapa Puan Administrasi Jakarta
Sisi Utara, Jl. Cibadak Raya, Jl. Cakrawala Utara
1 s.d 8, Jl. Menteng Raya
 Pemeliharaan Berat (Layer Hotmix) Zona Jalan Jakarta Suku Dinas Pekerjaan Jl. Yos Sudarso 2197/1.792.1 07 Juni 2012 05 Agustus 2012
I Kec. Koja Jl. Melur 1,2,3, Jl. Teratai Umum Jalan No. 27 - 29, Tanggal 07 Juni 2012 85,794,5
Raya, Jl. Inpeksi Pasar Ular, Jl. Waduk R. Pemerintah Kota Jakarta Utara 00
16 Badak, Jl. Masjid Al-Karomah, Jl. Sampan, Administrasi Jakarta
Jl. Tunda Al Muhadjirin, Jl. SMP 136, Jl. Utara
STM Walang Jaya, Jl. Bendungan Melayu
Selatan
Pemeliharaan Berat Berkala (Layer Jalan Jakarta Suku Dinas Pekerjaan Jl. Yos Sudarso 685/1.792.1 06 Maret 04 April 2012
Hotmix) Zona III Kecamatan Koja Jl. Umum Jalan No. 27 - 29, Tanggal 06 Maret 2012 48,372,5 2012
Jangkar, Jl. Lambung, Jl. Dewa Dewi, Jl. Pemerintah Kota Jakarta Utara 00
17
Jala-Jala, Jl. Baling-Baling, Jl. Berdikari, Jl. Administrasi Jakarta
ZZ, Jl. Palka, Jl. Fort Timur, Jl. A&B Lagoa, Utara
Jl. Gelombang, Jl. Cikijang Raya
Perencanaan Pembangunan Jalan Perencanaa Bekasi Kementerian Jl. Raya Setu, 46.C/PPK/PL/BPLJSKB/V/2 07 Mei 2012 05 Juli 2012
Inspeksi Tahap II n Jalan Perhubungan Balai Cibuntu, 012 Tanggal 07 Mei 2012 49,698,0
18 Pengujian Laik Jalan Cibitung Bekasi 00
dan Sertifikasi
Kendaraan Bermotor
Kajian Jalan Yang Terputus (Missing Link) Sipil Jakarta Suku Dinas Pekerjaan Jl. Dr. Sumarno 1061/077.922 01 Oktober 06 Desember
Wilayah Jakarta Timur Transporta Umum Jalan Kota Gd. D Lt. 9 Pulo Tanggal 01 Oktober 2012 189,892, 2012 2012
19
si Administrasi Jakarta Gadung-Cakung 259
Timur Jakarta 13950
Updating Kondisi Fisik Jalan di Kec. Sipil Jakarta Suku Dinas Pekerjaan Jl. Dr. Sumarno 1064/077.922 01 Oktober 06 Desember
Ciracas Transporta Umum Jalan Kota Gd. D Lt. 9 Pulo Tanggal 01 Oktober 2012 71,018,7 2012 2012
20
si Administrasi Jakarta Gadung-Cakung 50
Timur Jakarta 13950
Jl. Witanaharja 01/LJJ-
Perencanaan Peningkatan Jalan Pondok Perencanaa Tangerang Dinas Bina Marga dan Kav 51 B BM/SPK/DBMSDA/III/201 46.475.0 28 Maret 27-Apr-11
21 Cabe V - Perbatasan Depok n Jalan Selatan SDA Kota Tangerang Pamulang 1 00 2011
Selatan Tangerang
Selatan
 h. Daftar Personalia

No. Nama Jabatan dalam Tingkat Pendidikan Pengalaman

Pekerjaan Kerja (Tahun)
1 2 5 4 6
1 Ir. Tjutju Rasmadi Direktur Utama S1 - Teknik Mesin 10 thn
Djajaatmadja
2 Wahib Bin Tanwir SE. Direktur Operasional S1 – Ekonomi 5 thn
3 Amirulloh SE Ak.. Manajer Keuangan S1 – Akuntansi 8 thn
4 Indriani S.Sos. Manajer Administrasi S1 - Sosial 7 thn
5 Zulpirman SE. Staff Keuangan S1 – Ekonomi 5 thn
6 Septi Wardana S.Sos Staff Administrasi S1 - Sosial 3 thn
7 Markus H. ST. Staff Teknik S1 – Teknik Sipil 4 thn
8 Sukmawati Sekretaris D3 - Sekretaris 6 thn
9 Fadillah Office Boy SMA 10 thn

i. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Progres Terakhir
Pengguna Jasa Kontrak
Sub
Bidang
No. Bidang Lokasi Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No / Nilai
Pekerjaan Nama Tanggal Kerja
No.Telepon Tanggal (Rp)
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 7 November 2013

PT. BAHANA NUSANTARA

Ir. Tjutju Rasmadi Dj.

Direktur Utama
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Tjutju Rasmadi Dj.

No.Identitas : 10.5302.140270.0003
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. BAHANA NUSANTARA

dalam rangka pengadaan pekerjaan DED Jl. Menuju PUSPEM pada Dinas Bina Marga
dan Sumber Daya Air Kota Tangerang Selatan, dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada Inspektrur Kota Tangerang Selatan dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jakarta, 7 November 2013

PT. BAHANA NUSANTARA

Ir. TJUTJU RASMADI DJ.

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PAILIT/MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Tjutju Rasmadi Dj.

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. BAHANA NUSANTARA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Kemajuan No.34 Petukangan Selatan Jakarta Selatan 12270
Telepon/Fax : 021-7376261/021-7376261

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan PT. BAHANA NUSANTARA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit
atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana
atau sedang di dalam pengawasan pengadilan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 7 November 2013

PT. BAHANA NUSANTARA

Ir. TJUTJU RASMADI Dj.

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Tjutju Rasmadi Dj.

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. BAHANA NUSANTARA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Kemajuan No.34 Petukangan Selatan Jakarta Selatan 12270
Telepon/Fax : 021-7376261/021-7376261

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan saya TIDAK MASUK DAFTAR HITAM
pada instansi dan Lembaga Negeri/Swasta manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 7 November 2013

PT. BAHANA NUSANTARA

Ir. TJUTJU RASMADI Dj.

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI/PEGAWAI BUMN/BUMD/TNI/POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Tjutju Rasmadi Dj.

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. BAHANA NUSANTARA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Kemajuan No.34 Petukangan Selatan Jakarta Selatan 12270
Telepon/Fax : 021-7376261/021-7376261

Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri, Pegawai BUMN/BUMD, Pegawai Bank Milik
Pemerintah dan Anggota TNI/POLRI serta saya bekerja penuh waktu (Full Time) pada Badan
Usaha:

Nama Perusahaan : PT. BAHANA NUSANTARA

Alamat : Jl. Kemajuan No.34 Petukangan Selatan Jakarta Selatan 12270
Telepon/Fax : 021-7376261/021-7376261

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila tidak benar
saya sanggup dituntut sesuai dengan peraturan perundangan dan peraturan organisasi yang
berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 7 November 2013

PT. BAHANA NUSANTARA

Ir. TJUTJU RASMADI Dj.

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Tjutju Rasmadi Dj.

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. BAHANA NUSANTARA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Kemajuan No.34 Petukangan Selatan Jakarta Selatan 12270
Telepon/Fax : 021-7376261/021-7376261

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan pada daftar sanksi
perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi perusahaan.

Demikian penawaran ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggung jawab dan mengikat
sesuai ketentuan yang berlaku.

Jakarta, 7 November 2013

PT. BAHANA NUSANTARA

Ir. TJUTJU RASMADI Dj.

Direktur Utama