ASLI

PAKET PEKERJAAN :

PENINGKATAN JALAN NGADIROJO – GIRIWOYO

(KAB. WONOGIRI) (LELANG ULANG )

TAHUN ANGGARAN : 2018

Jl. Raya Jepara Bangsri KM. 09 MLONGGO, Jepara

Telp. (0291) 772211
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : H. HADI RISWANTO, ST

No. Identitas : 33200706037700080
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. PRIMA DUTA KENCANA

Dalam rangka pengadaan Paket Peningkatan Jalan Ngadirojo – Giriwoyo ( Kab. Wonogiri ) (Lelang
Ulang) pada Pokja 5 ULP Provinsi Jawa Tengah dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP (Inspektorat Provinsi Jawa Tengah ) dan/ atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/ atau
dilaporkan secara pidana.

Jepara, 12 Februari 2018

PT. PRIMA DUTA KENCANA

H. HADI RISWANTO, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. HADI RISWANTO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. PRIMA DUTA KENCANA
Alamat : Jl. Raya Jepara Bangsri Km. 09 Mlonggo, Jepara
No.Telepon : (0291) 772211
No. Fax : (0291) 771019
Email : pdkgrup@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte Pendirian
No. 03 tanggal 08 Nopember 2002 Notaris Ragil Alfiah, SH, Akte Perubahan No. 12 tanggal 15 Agustus
2008 Notaris Fatchur Rohman, SH dan Akte Perubahan terakhir No. 05 tanggal 14 Pebruari 2014 Notaris
Nuning Widyawati, SH;
2. Saya bukan sebagai pegawai pada instansi manapun;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1. Nama (PT/CV/Firma/ : PT. PRIMA DUTA KENCANA
Atau lainnya)
2. Status : Pusat Cabang
√

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Raya Jepara Bangsri Km. 09, Mlonggo Jepara
No. Telepon : (0291) 772211
No. Fax : (0291) 772211
Email : pdkgrup@yahoo.com
4. Alamat Kantor Cabang : --
No. Telepon : --
No. Fax : --
Email : --

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian : PT. PRIMA DUTA KENCANA
a. Nomor Akte : --03--
b. Tanggal : 08 Nopember 2002
c. Nama Notaris : Ragil Alfiah, SH
d. Nomor Pengesahan : C-03688 HT.01.01.TH.2003 tanggal 20 Februari 2003
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2. Akte Perubahan : PT. PRIMA DUTA KENCANA
a. Nomor : --12--
b. Tanggal : 15 Agustus 2008
c. Nama Notaris : Fatchur Rohman, SH
d. Nomor Pengesahan : AHU-72665.AH.01.02.Tahun 2008 tanggal 13 Oktober 2008
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang
berbentuk PT)
3. Akte Perubahan Terakhir : PT. PRIMA DUTA KENCANA
a. Nomor : --05--
b. Tanggal : 14 Pebruari 2014
c. Nama Notaris : Nuning Widyawati, SH
d. Nomor Pengesahan : AHU-AH.01.10-08814 tanggal 05 Maret 2014
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang
berbentuk PT)

C. PENGURUS BADAN USAHA

No Nama Nomor Identitas Jabatan Dalam Badan Usaha

1. H. HADI RISWANTO, ST 3320070603770008 Direktur
2. AINIS SAFAAH 3320075012850003 Komisaris

D. IJIN USAHA
1. No. SBU : a. Nomor : 0266639
b. Tanggal : 18 Mei 2015
2. Masa berlaku ijin usaha : Sampai dengan tanggal 17 Mei 2018
3. Instansi pemberi ijin usaha : LPJK NASIONAL dan GAPENSI
4. Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
5. Subklasifikasi : Jasa Pelaksana untuk konstruksi Jalan Raya ( Kecuali
Jalan layang ) jalan,rel kereta api, dan landas pacu
 bandara ( SI003 )
6.Subkualifikasi : Perusahaan Non Kecil

E. IJIN – IJIN LAINNYA

1.No. IUJK : 1.3320.0.00008.000407 Tanggal 13 Oktober 2017

Masa berlaku ijin usaha : 12 Oktober 2020

Instansi pemberi ijin usaha : DPMPTSP Kabupaten Jepara

2.No. SIUP : 510/16-8/PB/X/2008/01 Tanggal 02 April 2013

Masa berlaku ijin usaha : 01 April 2018

Instansi pemberi ijin usaha : BPMPPT Kabupaten Jepara

3.No. TDP : 112614100378 Tanggal 02 April 2013

Masa berlaku ijin usaha : 19 April 2018

Instansi pemberi ijin usaha : BPMPPT Kabupaten Jepara

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama Nomor KTP Alamat Persentase
1. H. HADI RISWANTO, ST 3320070603770008 Jambu Timur 10/02 98,5%
Mlonggo, Jepara
2. AINIS SAFAAH 3320075012850003 Jambu Timur 03/01 1,5 %
Mlonggo, Jepara

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.207.686.5-511.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun : 848654064171710295310

( Tahun 2016) Tanggal 29 April 2017
G. DATA PERSONALIA (Tenaga Ahli / Teknis Badan Usaha)
Pengalaman
Tanggal / Bulan Tingkat Jabatan dalam Profesi/ Tahun
No. Nama Kerja
/ Tahun Lahir Pendidikan Pekerjaan Keahlian Sertifikat/Ijazah
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
Tahun 2000
ARIF FAIDLUR 05 Agustus S1 Teknik General Ahli Teknik Jalan -
1. 3 No. 146/UII-S1/III/TSP/2834/99
ROHMAN, ST 1977 Sipil Superintendent Madya
Sertifikat No : 0877869
Tahun 2007
2. JOKO SUBIYANTO, ST 12 Maret 1984 S1 Tehnik Ahli Teknik Jalan - No.III/71070011
Petugas Lab 2
Sipil Madya Sertifikat No. 0431829

Tahun 2004
3. 20 Januari S1 Teknik Quantity Ahli Teknik Jalan -
IRFAN MUJAHIDIN, ST 2 No. 02.04/09/SA/0877
1979 Sipil Engineer Muda
Sertifikat No : 0792427
Tahun 1993
4. HADIYANTO 18 September STM Pelaksana 3 SKT Pelaksana No. 03 OB oq 0000082
1973 Pembangunan Lapangan Pekerjaan Sertifikat No. 0919798
Jalan
Tahun 2010
5. AINUN NIKMAH 24 Agustus SMA Administrasi 2 Administrasi No. DN- 03 Ma 0040990
1992
 H. DATA PERALATAN
Jenis Kapasitas Bukti
Tahun Kondisi Lokasi
No. Peralatan / Jumlah atau output Merk dan Tipe Kepemilikan
Pembuatan (%) Sekarang
Perlengkapan pada saat ini / Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Asphalt Mixing 1 50 T/Jam TTM 2016 95% Wonogiri Sewa
Plant
2. Asphalt Finisher 1 6 Ton Nigata NFB5W 2009 85% Mijen/Demak Milik Sendiri

3. Tandem Roller 1 8 Ton Dynapac CC 222 2004 80% Mijen/Demak Milik Sendiri

4. Pneumatic Tyre 1 10 Ton Watanabe WP902 2012 85% Mijen/Demak Milik Sendiri
Roller
5. Concrete 1 60 M3 / Jam Ready Mix 2000 80% Mijen/Demak Milik Sendiri
Batching Plant
HINO WU342R-HKMTJD3 (130HD) 2013
Truck Mixer 5 5 M3 HINO FS2 KKA ( K 1960 C ) 1998 95% Mijen/Demak Milik Sendiri
6. Agilator HINO FM8JKKM MGJ ( FM260 JM) 2013
HINO FM8JKKM-MGJ ( FM260 JM ) B 9024 UIO 2014
HINO FM8JKKM-MGJ ( FM260 JM ) B 9023 UIO 2014

7. Penghampar 1 4M Honda 4000 RPM 2010 85% Mijen/Demak Milik Sendiri

Beton

8. Concrete 2 10 HP Honda G 200 2010, 2010 85% Mijen/Demak Milik Sendiri

Vibrator

9. ISUZU NKR 71 HD E2-2 ( K 1974 GC ) 2013

Dump Truck 2 4 Ton 95% Jepara Milik Sendiri
ISUZU NKR 71 HD E2-2 ( K 1975 GC ) 2013

10. Motor Grader 1 145 HP Mitsubishi K-35 2005 80% Mijen/Demak Milik Sendiri

11. Vibrator Roller 1 12 Ton Dynapac CA301D 2012 90% Mijen/Demak Milik Sendiri
 I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN (Nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai

Kontrak Pekerjaan Berdasarkan
Sub Ringkasan Pembuat Komitmen
Nama Paket
No. Bidang Lingkup Lokasi BA Serah
Pekerjaan Alamat dan
pekerjaan Pekerjaan Nama Nomor dan Tanggal Nilai ( Rp ) Kontrak Terima
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jasa Pelaksana
Untuk Konstruksi
Jl. Madukoro
Jalan Raya (kecuali Dinas Bina Nomor : 620/518
Peningkatan Jalan Margoyoso – Blok AA- BB
1. Jepara ( Kab. Jepara ) ( SI003 ) jalan Kab. Jepara Marga Provinsi
Semarang
Tanggal : 28 Pebruari
4.603.810.000
26 Agustus 11 Agustus
layang)Jalan,rel Jateng 2014 2014 2014
024-7608368
kereta api dan
landas pacu bandara
Jasa Pelaksana
Untuk Konstruksi
Jl. Madukoro
Jalan Raya (kecuali Dinas Bina Nomor : 620/511
Peningkatan Jalan Welahan – Blok AA- BB 16 Oktober 13 Oktober
2.
Margoyoso ( Kab. Jepara )
( SI003 ) jalan Kab. Jepara Marga Provinsi
Semarang
Tanggal : 06 Maret 4.689.641.000
2014 2014
layang)Jalan,rel Jateng 2014
024-7608368
kereta api dan
landas pacu bandara
Jasa Pelaksana
Untuk Konstruksi
Jl. Madukoro
Peningkatan Jalan Trengguli – Jalan Raya (kecuali Kab. Demak Dinas Bina Nomor : 620/479
Blok AA- BB 10 Oktober 10 Oktober
3. Welahan Bts. Kab. Jepara Ruas ( SI003 ) jalan Marga Provinsi
Semarang
Tanggal : 28 Pebruari 9.000.028.000
2014 2014
200 layang)Jalan,rel Jateng 2014
024-7608368
kereta api dan
landas pacu bandara
Jasa Pelaksana
Untuk Konstruksi
Jl. Madukoro
Peningkatan Jalan Jepara – Jalan Raya (kecuali Dinas Bina Nomor : 620/560
Blok AA- BB
4. Keling/Bts. Kab. Pati ( Kab. ( SI003 ) jalan Kab. Jepara Marga Provinsi
Semarang
Tanggal : 10 Maret
11.777.327.000,-
04 Nopember 02 Nopember
Jepara ) Ruas 205 layang)Jalan,rel Jateng 2015 2015 2015
024-7608368
kereta api dan
landas pacu bandara
Jasa Pelaksana
Untuk Konstruksi Dinas Bina Nomor :
Jalan Raya (kecuali Marga Jl. Kartini No. 602.3/2180/KONTRAK-
Peningkatan Jalan Gudang 27 Nopember 27 Nopember
5.
Sawo ( SI003 ) jalan Kab. Jepara Pengairan Dan 27 Jepara BM.DAK/DBMP&ESDM/ 2.843.220.000,-
2015 2015
layang)Jalan,rel Energi Sumber 0291-591015 VII/2015
kereta api dan Daya Mineral Tanggal : 31 Juli 2015
landas pacu bandara
Jasa Pelaksana
Untuk Konstruksi
Jl. Madukoro
Pemeliharaan Berkala Jalan Jalan Raya (kecuali Dinas Bina Nomor : 620/1071
Blok AA- BB 06
Kudus – Margoyoso – Jepara jalan Kab. Kudus, Marga Prov. Tanggal : 11 Maret 09 September
6.
( Kab. Kudus, Jepara ) ( SI003 ) layang)Jalan,rel Jepara Jateng
Semarnag
2016
8.109.732.000,- September
2016
024-7608368 2016
kereta api dan
landas pacu bandara
 Jasa Pelaksana
Untuk Konstruksi
Peningkatan Jalan Jepara – Jl. Madukoro
Jalan Raya (kecuali Dinas Bina Nomor : 620/555
Keling/Bts. Kab. Pati Blok AA- BB
7.
( Kab. Jepara )
( SI003 ) jalan Kab. Jepara Marga Provinsi
Semarang
Tanggal : 17 Pebruari
17.731.777.000,-
13 Oktober 02 Nopember
layang)Jalan,rel Jateng 2016 2016 2016
024-7608368
kereta api dan
landas pacu bandara
Jasa Pelaksana
Untuk Konstruksi
DPU Bina Jl. Madukoro
Peningkatan Jalan Jepara – Jalan Raya (kecuali Nomor : 620/720
Marga dan Blok AA- BB
8.
Kedungmalang- Pecangaan ( SI003 ) jalan Kab. Jepara
Cipta Karya Semarang
Tanggal : 24 Pebruari
17.473.610.000,-
21 Oktober 19 Oktober
( Kab. Jepara ) layang)Jalan,rel 2017 2017 2017
Prov. Jateng 024-7608368
kereta api dan
landas pacu bandara

PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR ( KD ) :

- KD = 3 NPt
- NPt = Nilai Pengalaman tertinggi pada sub klasifikasi pekerjaan yang sesuai dalam 10 ( sepuluh ) tahun terakhir.
KD = 3 X Rp. 17.731.777.000,-
= Rp. 53.195.331.000,-
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN UNTUK PEKERJAAN TERBANYAK YANG DAPAT DITANGANI PADA SAAT BERSAMAAN SELAMA KURUN WAKTU 5 TAHUN
Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai
Kontrak Pekerjaan Berdasarkan
Sub Ringkasan Pembuat Komitmen
Nama Paket
No. Bidang Lingkup Lokasi BA Serah
Pekerjaan Alamat dan
pekerjaan Pekerjaan Nama Nomor dan Tanggal Nilai ( Rp ) Kontrak Terima
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jasa Pelaksana
Untuk Konstruksi
Jl. Madukoro
Jalan Raya (kecuali Dinas Bina Nomor : 620/518
Peningkatan Jalan Margoyoso – Blok AA- BB
1. Jepara ( Kab. Jepara )
( SI003 ) jalan Kab. Jepara Marga Provinsi
Semarang
Tanggal : 28 Pebruari
4.603.810.000
26 Agustus 11 Agustus
layang)Jalan,rel Jateng 2014 2014 2014
024-7608368
kereta api dan
landas pacu bandara
Jasa Pelaksana
Untuk Konstruksi
Jl. Madukoro
Jalan Raya (kecuali Dinas Bina Nomor : 620/511
Peningkatan Jalan Welahan – Blok AA- BB 16 Oktober 13 Oktober
2.
Margoyoso ( Kab. Jepara ) ( SI003 ) jalan Kab. Jepara Marga Provinsi
Semarang
Tanggal : 06 Maret 4.689.641.000
2014 2014
layang)Jalan,rel Jateng 2014
024-7608368
kereta api dan
landas pacu bandara
Jasa Pelaksana
Untuk Konstruksi
Jl. Madukoro
Peningkatan Jalan Trengguli – Jalan Raya (kecuali Kab. Demak Dinas Bina Nomor : 620/479
Blok AA- BB 10 Oktober 10 Oktober
3. Welahan Bts. Kab. Jepara Ruas ( SI003 ) jalan Marga Provinsi
Semarang
Tanggal : 28 Pebruari 9.000.028.000
2014 2014
200 layang)Jalan,rel Jateng 2014
024-7608368
kereta api dan
landas pacu bandara

KP = 1,2 N
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 ( lima ) tahun terakhir
= 1,2 X 3
= 3,6 ≈ 4 BUAH
 K. Data Pengalaman Perusahaan dalam 4 tahun terakhir

Klasifikasi/ Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan

Kontrak Berdasarkan
Nama Paket sub Pembuat Komitmen
No. Lokasi
Pekerjaan klasifikasi Alamat dan BA Serah
pekerjaan Nama Nomor dan Tanggal Nilai ( Rp ) Kontrak
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jl. Madukoro
Peningkatan Jalan Jepara –
Dinas Bina Marga Blok AA- BB Nomor : 620/560
1. Keling/Bts. Kab. Pati ( Kab. ( SI003 ) Kab. Jepara
Provinsi Jateng Semarang Tanggal : 10 Maret 2015 11.777.327.000,-
04 Nopember 02 Nopember
Jepara ) Ruas 205 2015 2015
024-7608368
Dinas Bina Marga
Jl. Kartini No. 27 Nomor : 602.3/2180/KONTRAK-
Peningkatan Jalan Gudang Pengairan Dan 27 Nopember 27 Nopember
2.
Sawo ( SI003 ) Kab. Jepara
Energi Sumber
Jepara BM.DAK/DBMP&ESDM/VII/2015 2.843.220.000,-
2015 2015
0291-591015 Tanggal : 31 Juli 2015
Daya Mineral
Jl. Madukoro
Pemeliharaan Berkala Jalan
Dinas Bina Marga Blok AA- BB Nomor : 620/1071
3. Kudus – Margoyoso – Jepara ( SI003 ) Kab. Kudus,
Prov. Jateng Semarnag Tanggal : 11 Maret 2016 8.109.732.000,-
06 September 09 September
( Kab. Kudus, Jepara ) Jepara 2016 2016
024-7608368
Peningkatan Jalan Jepara – Jl. Madukoro
Keling/Bts. Kab. Pati Dinas Bina Marga Blok AA- BB Nomor : 620/555
Kab. Jepara 02 Nopember
4. ( Kab. Jepara ) ( SI003 ) Provinsi Jateng Semarang Tanggal : 17 Pebruari 2016 17.731.777.000,- 13 Oktober 2016
2016
024-7608368
Jl. Madukoro
DPU Bina Marga
Peningkatan Jalan Jepara – Blok AA- BB Nomor : 620/720
5.
Kedungmalang- Pecangaan
( SI003 ) Kab. Jepara dan Cipta Karya
Semarang Tanggal : 24 Pebruari 2017 17.473.610.000,- 21 Oktober 2017
19 Oktober
Prov. Jateng 2017
024-7608368

KP = 6 BUAH ( UNTUK USAHA NON KECIL )

L. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN ( untuk perhitungan SKP = KP-Jumlah paket yang sedang dikerjakan )
Pemberi Tugas / Pejabat
Kontrak Progres Terakhir Rencana
Pembuat Komitmen
Nama Paket Sub Bidang tanggal
No. Lokasi Kontrak Prestasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat dan Nomor dan kontrak
Nama Nilai ( Rp ) (rencana) Kerja berakhir
Telepon Tanggal
% (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

- NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

SKP = KP- Jumlah Paket yang sedang dikerjakan

KP = 6-0
= 6 BUAH
M. MODAL KERJA
Surat keterangan dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 2/Krd.02.01/015/II/2018
Tanggal : 02 Februari 2018
Nama Bank : Bank Jateng Cab. Jepara
Nilai : Rp. 1.362.500.000,- ( Satu milyar tiga ratus enam puluh dua juta lima ratus
ribu rupiah )
No. Rekening : 1.015.00416.1
Masa berlaku Dukungan : 12 Februari 2018 s/d 01 November 2018

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari,
ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan / atau ada pemalsuan, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jepara, 12 Februari 2018

PT. PRIMA DUTA KENCANA

H. HADI RISWANTO, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT,
KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN, DAN ATAU DIREKSI
YANG BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA PERUSAHAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. HADI RISWANTO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. PRIMA DUTA KENCANA
Alamat : Jl. Raya Jepara Bangsri KM. 09 Jepara
No.Telepon : (0291) 772211
No. Fax : ( 0291) 771019
Email : pdkgrup@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami benar-benar TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,
TIDAK PAILIT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN, DAN ATAU DIREKSI YANG
BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA PERUSAHAAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI
PIDANA.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jepara, 12 Februari 2018

PT. PRIMA DUTA KENCANA

H. HADI RISWANTO, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR SANKSI ATAU
DAFTAR HITAM DI SUATU INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. HADI RISWANTO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. PRIMA DUTA KENCANA
Alamat : Jl. Raya Jepara Bangsri KM. 09 Jepara
No.Telepon : (0291) 772211
No. Fax : ( 0291) 771019
Email : pdkgrup@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa salah satu dan/ atau semua pengurus dan badan usaha kami benar –
benar tidak masuk dalam Daftar Sanksi atau Daftar Hitam di Suatu Instansi.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jepara, 12 Februari 2018

PT. PRIMA DUTA KENCANA

H. HADI RISWANTO, ST
Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN MEMENUHI SPESIFIKASI TEKNIS

Sehubungan dengan surat kami kepada Pokja 5 ULP Provinsi Jawa Tengah alamat Gedung D Jl.
Pahlawan No. 9 Semarang Nomor : 006/ADM/PDK/II/2018 Tanggal 12 Februari 2018 Perihal :
Penawaran Paket Pekerjaan Peningkatan Jalan Ngadirojo – Giriwoyo ( Kab. Wonogiri ) (Lelang

Ulang ) dengan tegas menyatakan bahwa :

1. Bahan/material yang digunakan bersedia memenuhi spesifikasi teknis yang

dipersyaratkan;
2. Bersedia dan bertanggung jawab terhadap kualitas bahan yang akan digunakan;

Demikian Daftar dan Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggungjawab, dan kami siap
menerima sanksi apapun apabila dikemudian hari tidak sesuai/ wanprestasi.

Jepara, 12 Februari 2018

Yang menyatakan
PT. PRIMA DUTA KENCANA

H. HADI RISWANTO, ST
Direktur