PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fahmi Yulizar, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
Atas nama : CV. Optimis Design
Alamat : Jl. SMA Unggul Lr. Meuriam Dsn Cot Nibong Gp. Lapang Kec. Johan
Pahlawan Kab. Aceh Barat
Telp/Fax : 081360161463
Email : optimis.dsg@gmail.com

Dalam rangka Pekerjaan : Pengawasan Penataan Halaman SMAN 1 Penanggalan Kota

Subulussalam pada Dinas Pendidikan Aceh, sumber dana dari OTSUS ACEH Tahun
Anggaran 2022 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Pemerintah Aceh dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
menghasilkan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Meulaboh, 30 September 2022

Penawar,
CV. OPTIMIS DESIGN

FAHMI YULIZAR, ST
Direktur
 Formulir Isian Kualifikasi Badan Usaha

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAHMI YULIZAR, ST

Nomor Identitas : 1105011106830006
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
Atas nama : CV. Optimis Design
Alamat : Jl. SMA Unggul Lr. Meuriam Dsn Cot Nibong Gp. Lapang Kec. Johan
Pahlawan
Telp/Fax : 081360161463
Email : optimis.dsg@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bukan pengawai Pemerintah Aceh;

2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

4. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

5. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1 Nama (PT/CV/Firma/ : CV. OPTIMIS DESIGN

Koperasi/Perorangan

2 Status (PT/CV/Firma/ :
Pusat Cabang
Koperasi/Perorangan
Alamat : Jl. SMA Unggul Lr. Meuriam Dsn Cot Nibong Gp. Lapang Kec.
(PT/CV/Firma/ Johan Pahlawan
Koperasi/Perorangan
No. Telepon : 081360161463
No. Fax : -
E-mail : optimis.dsg@gmail.com

Alamat Kantor Pusat : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akte Pendirian PT/CV/Firma
a. Nomor Akte : 02
b. Tanggal : 07 Juli 2011
c. Nama Notaris : TUESWANDI SECOND PUTRA, SH
2 Akte Perubahan Terakhir
d. Nomor Akte :
e. Tanggal :
f. Nama Notaris :

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. FAHMI YULIZAR, ST 1105011106830006 Direktur

2. HASWANDI 1105011903830005 Wakil Direktur

D. Izin Usaha

No. IUJK : 1281000240094

Masa berlaku ijin usaha : Seumur Hidup

Instansi pemberi ijin : OSS Pemerintah Republik Indonesia

 No. SBU : 2.1107.14.086.1.01.16087

Masa berlaku ijin usaha : 17 Oktober 2022

Instansi pemberi ijin : LPJK Provinsi Aceh

No. TDP/NIB : 010637002360

Masa berlaku ijin usaha : Seumur Hidup

Instansi pemberi ijin : OSS Pemerintah Republik Indonesia

E. Izin Lainnya (Apabila dipersyaratkan)

1. No Surat Izin : -

2. Masa Berlaku Izin : -

3. Instansi Pemberi Izin : :

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentasi

1. FAHMI YULIZAR, ST 1171052909800001 Meulaboh 50%

2. HASWANDI 1105011903830005 Meulaboh 20%

3. JESSY ZAHMI 1105010802880004 Meulaboh 20%

4. HERMAWAN 1105012707870006 Meulaboh 10%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.976.331.5-103.000

Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Tahun 2021

Terakhir Nomor/Tanggal : 34315406566222004121

04-04-2022
G. Data Pengalaman Perusahaan

Bidang/Sub Pemberi Tugas/ Penggunaan Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut

No Nama paket pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/Telp No/Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Biaya Pengawasan Dalam Dinas Pendidikan 025/SPK-
Wilayah Kab Aceh Besar (9 Dayah Aceh PGW/APBA-
Kota Banda
1 Dayah) Gedung Aceh Besar P/WIL- 79.849.000 01/11/2019 20/12/2019
Aceh
II/DPDA/201
9
Pengawasan Pembangunan Kemenag RI Jl.
Gedung Kuliah Jurusan Sekolah Tinggi Sisingamanga
2488/Sti.17/
Tarbiyah dan Keguruan Agama Islam raja No. 99
2 Gedung Aceh Barat PBJ/KU.02.1/ 143.660.500 09/07/2018 05/12/2018
(Gedung A2) Negeri Teuku Gampa
07/2018
Dirundeng Meulaboh
Meulaboh Aceh Barat
Pengawasan Jl. TR
36/KONTRAK
Pembangunan/Renovasi Angkasah
Dinkes Kab Aceh /PGWS/DINK
3 Puskesmas Blang Keujeren Gedung Aceh Selatan No.33 A 75.210.000 03/04/2018 31/07/2018
Selatan ES/DAK/AS/V
Tapak Tuan
I/2018
Aceh Selatan
Pengawasan Renovasi Jl. TR
53/KONTRAK
Fasilitas Kesehatan Angkasah
Dinkes Kab Aceh /PGWS/DINK
4 Puskesmas Seubadeh Gedung Aceh Selatan No.33 A 49.500.000 21/06/2017 18/10/2017
Selatan ES/DAK/AS/V
Tapak Tuan
I/2017
Aceh Selatan
Pengawasan Teknis Dinas Pendidikan 18/SPK/DISDI
Pembangunan Rumah Dinas Pemuda dan K-
5 Gedung Aceh Jaya Calang 26.812.000 07/05/2015 04/09/2015
Guru/SMA/SMK/MA Olahraga Kab Aceh 18/KONS/20
Jaya 15
Pengawasan Rehabilitasi Jl. Poros
Ruang Kelas Termasuk Uatama
050.2/77/SP
Perabotnya untuk Sekolah Dinas Pendidikan Komplek
6 Gedung Nagan Raya K/VI/DISDIK/ 68.860.000 25/06/2015 22/10/2012
Dasar (SD) Kab Nagan Raya Perkantoran
2012
Suka
Makmue
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Jenis Kapasitas atau

Tahun Bukti Status
No Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output pada saat Merk dan Type Kondisi (%) Lokasi Sekarang
Pembuatan Kepemilikan
Perlengkapan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Personal Komputer 2 unit - Dual Core 2015 90% Meulaboh Faktur
2 Laptop 2 unit - HP Core i5 2015 90% Meulaboh Faktur
3 Printer A3 1 unit - Canon IP6000 2018 90% Meulaboh Faktur
4 Printer A4 2 unit - EPSON L3110 2018 90% Meulaboh Faktur
5 Kursi Tamu 1 unit Lokal 2016 90% Meulaboh Faktur
6 Lemari Arsip 2 unit Lokal 2016 90% Meulaboh Faktur
7 Meja Meeting Oval 1 unit Topik 2016 90% Meulaboh Faktur
8 Filling Cabinet 2 unit Grace 2016 90% Meulaboh Faktur
9 Meja 1/2 Biro 3 unit Mustang 2016 90% Meulaboh Faktur
10 Kendaran Roda 2 1 unit Hondan Scoopy 2012 90% Meulaboh Faktur
11 Kendaran Roda 4 1 unit Suzuki R3 2012 90% Meulaboh Faktur
Demikian formulir isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
jika dikem udian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Meulaboh, 30 September 2022

CV. OPTIMIS DESIGN

Materai
Rp. 10.000

FAHMI YULIZAR, ST
Direktur