PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pekerjaan Pekerjaan Pengadaan Acessories Ruang
Rapat pada Sekretariat DPRD Kab. Mimika Taun Anggaran 2016, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada APIP Pemda Mimika dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses Pengadaan secara bersih,transparan dan propesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang di nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administrasi, Menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan
/atau dilaporkan secara pidana.

Timika, 30 Agustus 2016

Dibuat Oleh
CV.RRG MANDIRI

Rp 6.000,-

YOSPINA KUBELA
Direktris
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YOSPHINA KUBELA

Jabatan : Direkris
Bertindak untuk dan atas nama : CV.RRG MANDIRI
Alamat : Jl.Yos Sudarso SpIV,Wonosari Jaya-Timika
Telepon/Fax : 081354333159
Email : -----------------

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan
No.16 tanggal 12 Januari 2013, yang dikeluarkan oleh Notaris EMMY SARAGI,SH,M.Kn
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau
tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional saya;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Umum
1 Nama : CV.RRG MANDIRI

Status PUSAT
2 CABANG
Alamat
3 : JL.YOS SUDARSO SPIV,WONOSARI JAYA-TIMIKA
No Telepon :
No.HP : 081 234 065 555
No. Fax (0901)---
E-Mail
4 Alamat Kantor Pusat
No. Fax -
No. Telepon

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi

a. Nomor Akta : -16-
b. Tanggal : 12 Januari 2013
c. Nama Notaris
: EMMY SARAGI,SH,M.Kn
2. Akta Perubahan Terakhir
 a. Nomor Akta : 32
: 13 Pebruari 2015
b. Tanggal
c. Nama Notaris : SRI WIDODO,SH

C. Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. YOSPHINA KUBELA '9109014708760004 Direktur

2. NELCY KUBELA '9109015001800002 Komisaris

3 PETRUS ATAYAPOKA 9109030510840001 Persero Komanditer

D. Izin Usaha

- No. Surat Izin : 503/183.B/20015,Tanggal 09 Februari 2015

- Masa berlaku izin usaha : 09 Februari 2016
- Instansi pemberi izin usaha : Sekretaris Daerah Kabupaten Mimika

E. Izin Lainnya

- No. Surat Izin : 33/IUJK-MMK/2013, Tanggal 07 Juni 2013

- Masa berlaku izin usaha : 02 April 2009
- Instansi pemberi izin usaha : BUPATI Kabupaten Mimika.

F. Izin Lainnya

- No. Surat Izin : 02/SIUP-K/IV/2011/054

- Masa berlaku izin usaha : s/d tanggal 15 April 2016
- Instansi pemberi izin usaha : Disperindag Kabupaten Mimika

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. YOSPHINA KUBELA '9109014708760004
Timika 100%

2. NELCY KUBELA '9109015001800002 Timika

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.666.004.2-953.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahunan Terkhir : Terlampir

c. Bukti Laporan Bulanan
1) PPH Pasal 21
2) PPh Pasal 23 : Terlampir
3) PPh Pasal 25 : Terlampir
4) PPn : Terlampir
d. Surat Keterangan Piskal :Nomor. 974/0397/PD/FISK/2015
H. Data Personalia
Tgl/bl Jabatan Pengalam
Pendidika Profesi/ Sertifikat/
No Nama n/thn dalam an Kerja
n Keahlian Ijaxah
lahir Proyek (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
STM 112248-H4-
USMAN Site Teknik
1 BANGUN 3 Tahun D/RS/13090-
TIKUPASANG Manager Bangunan
AN 211-2008
YULIANUS Managem MA.S1.2013.2
2 S1 Admistrasi 5 Tahun
GOBAY ent 502.422
KAYETANUS DIII.
3 Supervisor 3 Tahun Teknik 20.02.2404
DJAWA TEKNIK
Stok
4 ISKANDAR STM Logistik 4 Tahun
Gudang
5

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

No Jenis Fasilitas/ Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti

Peralatan/ atau output dan tipe Pembuatan Saat ini Sekarang Kepemili
Perlengkapan pada saat ini % kan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mobil Pick Up 1 1,5 Ton Toyota 2005 100 Timika Milik
2. Timika Milik
Computer 2 4 GB ACER 2009 100
3 Canon Timika Milik
Printer 1 10 lbr/mnt
1800
2007 100
4 Honda,Y Timika Milik
Sepeda Motor 2 2 Orang
amaha
2007,2008 100
5 Timika Milik
Genset 1 15.000 wtt Loncoln 2012 100
6 Timika Milik
Mesin Las 2 3,5 Denyo 2008 100
7 Timika Milik
Meter Roll 1 50 M Brown 2008 100
8 Timika Milik
Alkon 1 10 ltr/dtk Honda 2008 100

J. Data Pengalaman Perusahaan

Nama Paket Pemberi BA Serah

No Lokasi No.Kontrak Nilai Kontrak
Pekerjaan Tugas Terima
1 2 3
Pembangunan
1 Puskesmas Dinkes 440/247/DIN Rp.649.200.000,- Tgl, 24 Juli
Hoya
Pembantu Mimika KES/2014 Rp.68.800.000,- 2014

11.b/SPP/PR
Pembangunan GS-
Tgl, 19
2 Ruang Guru SMPN Jila Dispendas OTSUS/dispe Rp.364.000.000,-
Agustus. 2014
JILA ndas/VIII/201
4
Pengadaan Dan
Tgl, 26
Pemasangan
3 Kab. Miika Dishub 050/657 Rp.152.323.000,- September
WIND SHOCH 2
2014
UNIT
Pemagaran
Tgl, 02 Juli
4 AREA Pemancar Kab. Miika Dishub 050/294 Rp.214.000.000,-
2014
RBM SP IV
Pengadaan 26/SPK/PP
Peternaka Tgl, 13 Juni
5 Pakan Ternak Kab. Miika K/PET- Rp.130.500.000,-
n 2013
PELET 7250 KG MMK/2013
PT.Alam Tgl, 13
Pembangunan
6 Kab. Miika Raya SUBKON Rp.120.062.200,- Agustus
Rumah Sehat
Timika 2013
K. Data Pekerjaan yang sedang dikerjakan

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak *) Progres Terakhir
Sub Bidang Komitmen
No Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/ No / Nilai Kontrak Prestasi
Telepon Tanggal Kerja
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua)
tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Timika, 30 Agustus 2016

Dibuat Oleh
CV.RRG MANDIRI

Rp 6.000,-

YOSPINA KUBELA
Direktris
COMPANY
PROFILE

CV. RRG MANDIRI