SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FRANS SOUMILENA

Timika Jaya, Desa/Kelurahan Timika Jaya, Kec. Mimika Baru, Kab.
Alamat : Mimika, Provinsi Papua

Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan saya dan Manajemen tidak dalam
pengawasan Pengadilan, tidak pailit , tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana. Apabila pernyataan yang kami sampaikan tidak benar atau
tidak sesuai dengan tersebut diatas maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya kiranya menjadi perhatian.

Timika, 10 September 2021

Hormat Kami,
CV SOUMBER

Rp6.000,-

FRANS SOUMILENA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FRANS SOUMILENA

Timika Jaya, Desa/Kelurahan Timika Jaya, Kec. Mimika Baru, Kab.
Alamat : Mimika, Provinsi Papua

Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
usaha saya tidak masuk dalam daftar hitam. Apabila pernyataan yang kami
sampaikan tidak benar atau tidak sesuai dengan tersebut diatas maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya kiranya menjadi perhatian.

Timika, 10 September 2021

Hormat Kami,
CV SOUMBER

Rp 6,000

FRANS SOUMILENA
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pekerjaan REHABILITASI SEDANG/BERAT
GEDUNG KANTOR pada proyek/satuan kerja DINAS SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KABUPATEN
MIMIKA Tahun Anggaran 2021 dengan ini menyatakan bahwa saya:

1.      Tidak akan melakukan praktek KKN;

2.      Akan melaporkan kepada APIP Pemda Mimika dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses pengadaan ini;

3.     
Akan mengikuti proses Pengadaan secara bersih,transparan dan propesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

4.      Apabila melanggar hal-hal yang di nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrasi, Menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan /atau dilaporkan secara pidana.

Timika, 10 September 2021

CV SOUMBER

FRANS SOUMILENA
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FRANS SOUMILENA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV SOUMBER
Timika Jaya, Desa/Kelurahan Timika Jaya, Kec. Mimika Baru, Kab.
Alamat :
Mimika, Provinsi Papua
Telepon/Fax :
Email : mansinanjayasentosa@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.      Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan No.48/2020 tanggal 23 Juli
2020, yang dikeluarkan di oleh Notaris SRI WIDODO, SH
2.      Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi
pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3.      Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

4.      Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung
dalam proses pengadaan ini.
5.      Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A.     Data Administrasi

1.       Umum

1 Nama : CV SOUMBER

PUSAT CABANG
2 Status :

Timika Jaya, Desa/Kelurahan Timika Jaya, Kec. Mimika Baru, Kab.

3 Alamat :
Mimika, Provinsi Papua
No Telepon :

No.HP : -

No. Fax

E-Mail
Timika Jaya, Desa/Kelurahan Timika Jaya, Kec. Mimika Baru, Kab.
4 Alamat Kantor Pusat :
Mimika, Provinsi Papua
No. Fax : (0901)---

No. Telepon : -

B.      Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian :

a. Nomor Akta : 48/2020

b. Tanggal : 23 Juli 2020

c. Nama Notaris : SRI WIDODO, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :

c. Nama Notaris :
C.     Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. FRANS SOUMILENA 9109010111690002 Direktur

2. - ................... Wakil Direktur

D.     Izin Usaha

- No. Surat Izin (SITU) Terlampr

:
- Masa berlaku izin usaha s/d. .................
:
- Instansi pemberi izin usaha DPMPTSP Kab. Mimika
:

E.      Izin Lainnya

- No. Surat Izin (SIUP/TDP). : Terlampr

- Masa berlaku izin usaha : .....................

- Instansi pemberi izin usaha : DPMPTSP Kab. Mimika

F.      Izin Lainnya

No. Surat Izin (IUJK/ARDIN) : Terlampr

- Masa berlaku izin usaha : s/d. ...............

- Instansi pemberi izin usaha : DPMPTSP Kab. Mimika

G.     Data Keuangan

1.       Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. FRANS SOUMILENA 9109010111690002 Timika 100.00%

2. - ................... Timika -

2.       Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.994.940.1.953.000

b. Bukti Laporan Pajak
Tahunan Terkhir : Terlampir
c. Bukti Laporan Bulanan
1). PPH Pasal 21 :
2)PPh Pasal 23 : Terlampir
3)PPh Pasal 25 : Terlampir
4)PPn : Terlampir
d.Surat Keterangan Piskal :
 J.     Data Personalia

Tgl/bln/thn Jabatan dalam Pengalaman Profesi/

No Nama lahir
Pendidikan
Proyek Kerja (tahun) Keahlian
Sertifikat/ Ijaxah

1 2 3 4 5 6 7 8
STM 112248-H4-D/RS/
1 USMAN TIKUPASANG Site Manager 3 Tahun Teknik Bangunan
BANGUNAN 13090-211-2008

2 YULIANUS GOBAY S1 Admistrasi 5 Tahun Management MA.S1.2013.2502.422

3 KAYETANUS DJAWA DIII. TEKNIK Supervisor 3 Tahun Teknik 20.02.2404

4 ISKANDAR STM Logistik 4 Tahun Stok Gudang

I.        Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Kapasitas atau Bukti

Jenis Fasilitas/ Tahun Kondisi Saat Lokasi
No Jumlah output pada Merk dan tipe Kepemili
Peralatan/ Perlengkapan Pembuatan ini % Sekarang
saat ini kan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mobil Pick Up 1,5 Ton Toyota 2005 100 Timika Milik
2. Computer 4 GB ACER 2009 100 Timika Milik

3 Printer 10 lbr/mnt Canon 1800 2007 100 Timika Milik

4 Sepeda Motor 2 Orang Honda,Yamaha 2007.2008 100 Timika Milik

5 Genset 15.000 wtt Loncoln 2012 100 Timika Milik

6 Mesin Las 3.5 Denyo 2008 100 Timika Milik

7 Meter Roll 50 M Brown 2008 100 Timika Milik

8 Alkon 10 ltr/dtk Honda 2008 100 Timika Milik

 Nama Paket Pemberi
No Lokasi No.Kontrak Nilai Kontrak BA Serah Terima
Pekerjaan Tugas
1 2 3 4 5 6 7
1 Pembuatan Jembatan Jl. Yakob Kwamki Lama Dinas PU 602.1/429.K Rp.247.000.000, Tgl, 16 Des 2013

Telampir

2 Pembangunan Jembatan
Kabupaten
MakarenaMimika Dinas PU 602.1/429.Z1 Rp.364.000.000,-

K.     Data Pekerjaan yang sedang dikerjakan

Pemberi Tugas /
Kontrak *) Progres Terakhir
Sub Pejabat Pembuat Komitmen
No Bidang Pekerjaan Bidang Lokasi
Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Kerja
Telepon Tanggal (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Timika, 10 September 2021

CV SOUMBER

FRANS SOUMILENA
Direktur
`

A. PROSES DAN BERITA ACARA

No. Uraian
1 Terbilang
1 Undangan Kualifikasi Pengadaan Langsung

-Tanda Terima Undangan Kualifikasi

2 Pemasukan Dokumen Kualifikasi

-BA. Pemasukan Dok.Kualifikasi

3 Pembukaan & Evaluasi Kualifikasi

-BA. Evaluasi Dok.Kwalifikasi :

Evaluasi Dok.Kwalifikasi

4 Undangan Pemasukan Dokumen Penawaran

5 Pemasukan Dokumen Penawaran

6 Pembukaan Dokumen Penawaran

-BA. Pemasukan/Pembukaan Penawaran

Hasil Pembukaan Dokumen Penawaran

7 Evaluasi Penawaran

-BA. Evaluasi Penawaran

Evaluasi Admistrasi

Evaluasi Teknis

Evaluasi Harga

Koreksi Aritmatik Harga Penawaran

Lamp.Koreksi Aritmatik

8 Klarifikasi Teknis & Negosiasi Harga

-BA. Klarifikasi Teknis & Negosiasi Harga

Lamp.Klarifikasi Teknis & Negosiasi Harga

9 BAHPL

Notulen Rapat Evaluasi Penawaran

10 Penetapan Penyedia

11 Pengumuman Penyedia
 12 SPK/KONT

13 SPMK

B. DATA K/L/D/I

No. Data Instansi

1 K/L/D/I
2 Satker
3 Alamat
Email
Website :

C. DATA PAKET PEKERJAAN

No. Data Paket

1 Nama Kegiatan
2 Nama Paket
3 Nilai HPS
4 Tahun Anggaran
DPA SKPD
Sumber Danah

D. DATA PEJABAT PENGADAAN

No. Pejabat Pengadaan

Pelaksana Pengadaan
1 Nama Jabatan
2 Nomor Surat Keputusan
3 Nama
4 NIP

E. DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

No. Pejabat Pembuat Komitmen

1 Nama Jabatan
2 Nama PPK
3 NIP
Alamat
Website
Faksimili

E. DATA PENYEDIA

No. PENYEDIA
1 Nama perusahaan
2 Nama Pimpmpinan

3 Jabatan
 Alamat

NPWP
Nilai Penawaran
JANGKA WAKTU PELEKSANAAN :
Tanggal Penawaran
a/c
Akte Pendiria Perusahaan No:
Tanggal
Notaris
No. Surat Izin (SIUP)/tdp
No. Surat Izin (SITU)
No. Surat Izin (IUJK/ARDIN)

000000000060
000000000000
60
0
000 0
0
0
000 0
0
0
000 0
0
0
060 0
6
0

Enam Puluh

000000000000
000000000000
0
0
000 0
0
0
000 0
0
0
000 0
0
0
000 0
0
0
rupiah
Nomor Berita Acara Tanggal

Senin 06 September 2021

Senin 06 September 2021

Selasa 07 September 2021

Rabu 08 September 2021

Kamis 09 September 2021

Kamis 09 September 2021
Kamis 09 September 2021

01/..................................... Senin 06 September 2021

Selasa 07 September 2021

Jumat 10 September 2021

Jumat 10 September 2021

02/................................... Jumat 10 September 2021
Jumat 10 September 2021

Jumat 10 September 2021

03/................................... Jumat 10 September 2021
10 September 2021
10 September 2021
10 September 2021
10 September 2021
10 September 2021

Senin 13 September 2021

04/................................... Senin 13 September 2021
Senin 13 September 2021

05/................................... Selasa 14 September 2021

Selasa 14 September 2021

06/................................... Rabu 15 September 2021

07/................................... Rabu 15 September 2021
 ................................... Kamis 16 September 2021
................................... Jumat 17 September 2021

/SPK/SETWAN/VIII/2016 Saturday, December 30, 1899

Keterangan
PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA Pemerintah Daerah Kabupaten Mimika
Dinas Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Mimika Kantor Dinas Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten M
Jl. SP III Timika-Papua Kepala Dinas Dinas Satuan Polisi Pa
setwan@dprd-mimikakab.go.id
http://dprd-mimikakab.go.id

Keterangan
Pemeliharaan Gedung Kantor
Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung Kantor
Rp200,000,000
2021
Dinas Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Mimika ............................
APBD Kab. Mimika (Dinas Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Mimika)
Timika Timika,
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

Keterangan
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Mimika
...................................
............................... .......
.........................
NIP. ...............................

Keterangan
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Dinas Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Mimika
PAULUS DUMAIS,S.Pd,MM Kepala Dinas Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Mimika
NIP. 196311021997121001
Kantor Dinas Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Mimika Jl. SP III Timika-Papua

Keterangan
CV SOUMBER
FRANS SOUMILENA 9109010111690002
...................
Direktur Timika,
Timika Jaya, Desa/Kelurahan Timika Jaya, Kec.
Mimika Baru, Kab.
Mimika, Provinsi Papua

02.994.940.1.953.000
01/PN-CV.MK/IX/202rupiah
60 Enam Puluh
Friday, September 10, 2021 dan Pekerjaan sudah harus selesai
1040110001055
48/2020
23 Juli 2020 Akte Pendiria Perusahaan No: 48/2020, tanggal 23 Juli 2
SRI WIDODO, SH Timika
Terlampr ..................... DPMPTSP Kab. Mimika
Terlampr s/d. ................. DPMPTSP Kab. Mimika
Terlampr s/d. ............... DPMPTSP Kab. Mimika

Kontrak mulai berlaku sejak: 16 September 2021 sampai dengan 16 November 2021 &TEXT('SPMK PL'!L37

Enam Puluh
Shortcut
 Keterangan
Pemerintah Daerah Kabupaten Mimika
Kantor Dinas Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Mimika Jl. SP III Timika-Papua
Kepala Dinas Dinas Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Mimika
DINAS SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KABUPATEN MIMIKA

PEMELIHARAAN GEDUNG KANTOR

REHABILITASI SEDANG/BERAT GEDUNG KANTOR
LOKASI

Kepala Dinas Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Mimika

Kepala Dinas Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Mimika
 029949401953000

Hari kalender
11/16/2021

Akte Pendiria Perusahaan No: 48/2020, tanggal 23 Juli 2020 oleh Notaris SRI WIDODO, SH

&TEXT('SPMK PL'!L37;dd mmmm yyyy")