IDENTITAS DIRI

Nama : MIMIN TRIANI IFANA

Tempat/Tanggal Lahir : Menanga Siamang, 12 Oktober 1989

Pekerjaan : Bidan

Alamat Tempat Tinggal : JL. Lintas Sumatra RT/RW.001/001 Desa Tiuh Balak 1
Kec. Baradatu Kab. Way Kanan

No Telp Rumah/Hand Phone : 0821 7945 4841/0857 8961 2602

Alamat Kantor/Tempat Bekerja : JL. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab.
Way Kanan

No Telp Kantor :

No KTA :

No STR : 10 02 5 2 1 12-0571939

Masa Berlaku STR : 10 Juni 2013 s/d 12 Oktober 2017

Tahun Lulus Pendidikan : 30 Desember 2011

D III Bidan/ Profesi : D III Bidan

Pendidikan Terakhir/Tahun Lulus : D IV Bidan Pendidik/ 10 Desember 2012

Baradatu, 12 Desember 2016

Foto berwarna Bidan

Ukuran 4x6

( Mimin Triani Ifana )

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia

 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada yth,

Ketua Pengurus Ranting Dan Atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjang str sebagai bidan atas nama :
Nama di sertifikat :
Nomor anggota IBI :
Tempat dan tanggal lahir :
Nomor STR/SIB sebelumnya :
Alamat korespondensi :

Telepon / fax :
Hp :
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Fotokopi kartu anggota IBI
2. Fotokopi STR/SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar rp. 10.000,-/bulan
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Baradatu, 12 desember 2016

Pemohon

( Mimin Triani Ifana )

 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada yth,

Ketua Pengurus Ranting Dan Atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjang str sebagai bidan atas nama :
Nama di sertifikat : MIMIN TRIANI IFANA
Nomor anggota IBI :
Tempat dan tanggal lahir : Menanga Siamang, 12 Oktober 1989
Nomor STR/SIB sebelumnya : 10 02 5 2 1 12-0571939
Alamat korespondensi : JL. Lintas Sumatra RT/RW.001/001 Desa Tiuh Balak 1 Kec.
Baradatu Kab. Way Kanan
Telepon / fax :
Hp : 0821 7945 4841/0857 8961 2602
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Fotokopi kartu anggota IBI
2. Fotokopi STR/SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar rp. 10.000,-/bulan
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Baradatu, 12 desember 2016

Pemohon

( Mimin Triani Ifana )