KOPERASI KONSUMEN MILIK IBNU HAJAR

KOMI
Jl. Musholah No.11 RT 003/002 Munjul Cipayung Jakarta Timur Telp./Fax. 021-84312279
Kode Pos 13850

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

KOPERASI IHBS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan :
Instansi/Unit Kerja :
Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
No. Telepon/HP :
Jasa/Layanan yang Dibutuhkan :
Dengan ini mengajukan permohonan masuk menjadi anggota Koperasi Konsumen IHBS dan
bersedia memenuhi ketentuan-ketentuan dan persyaratan yang berlaku, sebagai berikut :
1. Berstatus sebagai karyawan Yayasan Dakwah Islam Cahaya Ilmu / Unit Sekolah IHBS / CV.
BUMI.
2. Bersedia membayar Simpanan Pokok sebesar Rp 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah).
3. Bersedia membayar Simpanan Wajib setiap bulan sebesar Rp 125.000,- (Seratus Dua Puluh
Lima Ribu Rupiah) bagi pimpinan / Rp 100.000 (Seratus Ribu Rupiah) bagi staf / Rp 75.000
(Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah) bagi pelaksana. *)coret yang tidak sesuai
4. Menyetujui dan menaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD & ART) serta
seluruh peraturan yang berlaku di Koperasi IHBS.
5. Melampirkan Foto Copy KTP.
6. Pembayaran Simpanan Pokok dilakukan sekali setelah diterima sebagai anggota Koperasi IHBS
dengan cara potong gaji oleh Bagian SDM Yayasan / CV. BUMI.
7. Pembayaran Simpanan Wajib dilakukan setiap bulan sejak menjadi anggota Koperasi IHBS
dengan potong gaji oleh Bagian SDM Yayasan / CV. BUMI.
Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jakarta, ………………..20……

Pemohon,

(……………………..)
 KOPERASI KONSUMEN MILIK IBNU HAJAR
KOMI
Jl. Musholah No.11 RT 003/002 Munjul Cipayung Jakarta Timur Telp./Fax. 021-84312279
Kode Pos 13850

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
KOPERASI IHBS
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Diisi nama lengkap sesuai KTP
Tempat/Tanggal Lahir : Diisi Tempat dan Tanggal Lahir sesuai KTP
Jabatan : Diisi posisi jabatan saat ini sesuai dengan SK terakhir
Instansi/Unit Kerja : Diisi intansi bekerja saat ini : Yayasan / CV. BUMI dan
Unit Kerja : Unit di Yayasan (misal SDM, Keuangan, Litbang, dll) / Unit Sekolah (misal : SD,
SMP Putra, SMA Putri, dll) / Unit di CV. BUMI (misal : katering, security, dll)
Alamat Kantor : Diisi alamat kantor bekerja saat ini
Alamat Rumah : Diisi alamat domisili saat ini
No. Telepon/HP : Diisi nomor HP aktif, boleh lebih dari 1
Jasa/Layanan yang Dibutuhkan : Diisi layanan koperasi yang dibutuhkan misal
pembiayaan, atau simpanan, atau pinjaman sosial dll
Dengan ini mengajukan permohonan masuk menjadi anggota Koperasi Konsumen IHBS dan
bersedia memenuhi ketentuan-ketentuan dan persyaratan yang berlaku, sebagai berikut :
1. Berstatus sebagai karyawan Yayasan Dakwah Islam Cahaya Ilmu / Unit Sekolah IHBS / CV.
BUMI.
2. Bersedia membayar Simpanan Pokok sebesar Rp 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah).
3. Bersedia membayar Simpanan Wajib setiap bulan sebesar Rp 125.000,- (Seratus Dua Puluh
Lima Ribu Rupiah) bagi pimpinan / Rp 100.000 (Seratus Ribu Rupiah) bagi staf / Rp 75.000
(Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah) bagi pelaksana. *)coret yang tidak sesuai **)Keterangan
4. Menyetujui dan menaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD & ART) serta
seluruh peraturan yang berlaku di Koperasi IHBS.
5. Melampirkan Foto Copy KTP.
6. Pembayaran Simpanan Pokok dilakukan sekali setelah diterima sebagai anggota Koperasi IHBS
dengan cara potong gaji oleh Bagian SDM Yayasan / CV. BUMI.
7. Pembayaran Simpanan Wajib dilakukan setiap bulan sejak menjadi anggota Koperasi IHBS
dengan potong gaji oleh Bagian SDM Yayasan / CV. BUMI.
Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jakarta, ………………..20……

Pemohon,

Tanda Tangan dan

Nama Lengkap

(……………………..)

**)Keterangan :
Ketentuan Pimpinan, Staf dan Pelaksana adalah sebagai
berikut :