FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

KONGRES SERIKAT PEKERJA SEJAHTERA INDONESIA

(KSP SI)

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal Lahir :

No. KTP :

Pendidikan Terakhir :

Alamat Rumah :

No. Telp/Hp :

No. Jamsostek (bila ada) :

Nama Perusahaan :

No. Induk Pekerja :

Status Hubungan Kerja :

Alamat Perusahaan :

Dengan ini saya menyatakan tidak menjadi anggota Serikat Pekerja/Serikat Buruh
lain dan bersedia membayar iuran sebesar Rp. 20.000,00.- (duapuluh ribu rupiah)
atau 1% dari upah setiap bulannya. Oleh karenanya mohon untuk didaftar sebagai
anggota Serikat Pekerja Kongres Serikat Pekerja Sejahtera Indonesia (KSP SI).
Demikian permohonan ini saya buat dan saya tanda tangani, serta saya menyatakan
tunduk pada segala ketentuan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga KSP.KT-
FSPSI beserta peraturan-peraturan lainnya.

…………….…, ………..………… 2023

Yang Menyatakan Permohonan
Pas Foto
2x3

Persyaratan Admnistrasi
1. Foto Kopi KTP
2. Foto Kopi Kartu Jamsostek (bila ada)