KOPERASI PEGAWAI KERAJAAN NEGERI MELAKA BERHAD

Tel: 2848455/2848354 PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA (UNDANG-UNDANG KECIL 11 (1 & 2) UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Diluluskan: PENGERUSI Ditolak Tarikh Setiausaha, Koperasi Pegawai Kerajaan Negeri Melaka Berhad, Peti Surat 194, 75740 MELAKA. Tuan, Saya ingin menjadi anggota Koperasi Pegawai Kerajaan Negeri Melaka Berhad. 2. Saya telah membaca dan memahami Undang-Undang Kecil Koperasi dan bersetuju untuk terikat kepadanya dan kepada apa-apa pindaan berikutnya dan juga kepada apa-apa keputusan Lembaga Pengurus yang akan dibuat dari masa kesemasa. Saya bersetuju jika diterima masuk, membayar yuran bulanan sebanyak RM . (RINGGIT: ..) tidak kurang daripada RM30.00 sebulan, mengikut Undang-Undang Kecil dan dengan ini memberi kuasa Koperasi untuk mendapatkan jumlah ini melalui potongan tiap-tiap bulan dari gaji saya sebelum gaji tersebut dibayar kepada saya oleh Ketua Jabatan saya. Bayaran masuk sebanyak RM30.00 dan Wang Permohonan Saham RM100.00 (Wang Pos) dikembarkan bersama ini. Dengan ini saya memberi kuasa kepada Ketua Jabatan saya untuk membuat potongan-potongan bulanan ini. Jika sekiranya, bila-bila masa, ada jumlah yang telah dibayar dan saya berhutang kepada Koperasi berkenaan dengan pinjaman dibuat kepada saya (atau kepada seseorang sebagai penjamin) sebagai anggota Koperasi, Ketua Jabatan hendaklah dengan permintaan Lembaga Pengurus memotong jumlah wang berserta faedahnya berikutnya, dari gaji saya dan membayar jumlah tesebut kepada koperasi. Saya bersetuju menandatangani penyata gaji bagi bayaran penuh gaji saya. Maklumat penuh diri saya adalah seperti berikut: Nama (Encik/Cik) Alamat Rumah: No. Kad Pengenalan (Lama) Tarikh Lahir: No.Tel.untuk dihubongi: (Pejabat) (Baru) .Umur (Rumah) Kerakyatan: . . tahun. ... . .
(HURUF BESAR - Mengikut Kad Pengenalan)

NO. ANGGOTA:

..

.. Gambar

3.

4. 5.

6.

..

Saya mula berkhidmat dengan Kerajaan/Perbandaran mulai (tarikh) Saya memegang jawatan sebagai di . (Nama Jabatan/Sekolah)

.. yang * (berpencen / tidak berpencen / kontrak) (Negeri/Persekutuan)

Gaji Pokok RM . sebulan. (Disertakan Dua salinan fotostat PENYATA GAJI bulan terkini yang disahkan, 2 keping gambar saya berukuran paspot, dengan nama saya tertulis dibelakang dan DUA salinan fotostat Kad Pengenalan)

.. (Tandatangan Saksi) Nama:

No. Anggota:

. (Tandatangan Pemohon)

Tarikh:

Tandatangan Pencadang Nama: No. Anggota: Jawatan: 1. No. K/P: ...

Tandatangan Penyokong: Nama: No. Anggota: Jawatan: No. K/P: . .

Dengan ini saya mengaku buat masa ini saya tidak menjadi ahli mana-mana koperasi Jimat Cermat & Pinjaman Dan saya tidak akan menjadi ahli mana-mana koperasi tersebut dalam tempoh saya menjadi ahli koperasi ini. Saya pernah menjadi ahli koperasi ini dan berhenti pada . .... kerana

2.

3.

Saya bukan seorang bankrap atau seorang yang tidak disabitkan atasnya satu kesalahan yang kena didaftarkan di bawah The Registration of Criminals and Undesirable Persons Act, 1969 . Dengan ini saya mengaku berikut adalah penyata sebenar tanggongan-tanggongan saya buat masa sekarang:Bil Nama penuh sipiutang Alamat Tarikh Jumlah Hutang Faedah Hutang Nilai Faedah (Jika ada)

4.

5.

Saya mengaku bahawa saya tidak akan meminjam ditempat lain, kecuali dengan kebenaran bertulis dari pihak koperasi.

(Tandangan Pemohon) Setiausaha Kehormat, Koperasi Pegawai Kerajaan Negeri Melaka Berhad, 75740 Melaka Tuan, Saya bersetuju untuk membuat potongan tertentu dari gaji bulanan Encik/Cik/Puan ..

.. untuk meliputi bayaran bulanan beliau kepada koperasi mengikut Seksyen 122 (iii Perintah Am ) No.Pekerja/No. Gaji beliau ialah Beliau di dalam penjawatan * (Berpencen / Tidak Berpencen) Beliau ialah seorang pegawai * (Tetap / Percubaan / Sementara / Kontrak)

Tarikh : (Tandatangan Ketua Jabatan) * potong yang mana tidak berkenaan COP RASMI