NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April
SURAT KUASA POTONG GAJI/UPAH
DAN ATAU HAK-HAK LAINYA
Untuk selanjutnya disebut pemberi kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak subtitusi,
yang tidak dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri
pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun juga, kepada :
Pemotong Gaji/Upah DINAS PERTANIAN KAB. ASAHAN
--------------------------------------------K H U S U S --------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :
1. Memotong gai/Upah Pemberi Kuasa dari bulan : tahun 2015 dan
seterusnya tiap-tiap bulan serta membayarkannya kepada PT.BANK RAKYAT
INDONESIA (PERSERO) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI) sejumlah yang ditetapkan
oleh BRI untuk memenuhi angsuran BRIGUNA sebagaimana yang tercantum dalam
Surat Pengakuan Hutang No tanggal./Adendum
Surat Pengakuan Hutang No..tanggal ) sampai dengan
pinjaman lunas.
Adapun besarnya pokoknya pinjaman adalah sebesar RP.250,000,000.,- ( Dua ratus lima
puluh Juta Rupiah) dengan 180 ( Seratus delapan puluh) kali angsuran, masing-masing
anguran sebesar Rp. 3.229,400.- ( Tiga Juta Dua Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Empat
Ratus Rupiah.) per bulan.
2. Menerima pembayaran uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun
penerimaan lainya yang dapat dipersamakan dengan itu yang menjadi hak Pemberi
Kuasa apabila Pemberi Kuasa Pensiun/Mengundurkan diri atau sebab apapun juga
yang menyebabkan Pemberi Kuasa berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami
Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dan selanjutnya menyetorkan uang tersebut untuk
dipergunakan sebagai pelunasan BRIGUNA dimaksud di BRI.
3. Menandatangani Kuitansi dan dokumen-dokmen lainya, menghadap kepada Pejabat
yang berwenang, memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainya
yang diperlukan yang berkaitan dengan pelaksanaan pemberian kuasa diatas.
Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman Briguna dimaksud dinyatakan lunas oleh
BRI.
Kisaran, JANUARI 2016
Pemberi Kuasa,
Kepada Yth.
Pemimpin Cabang BRI Kisaran
di
Kisaran.
Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Surat Kuasa Memotong
Gaji/Upah atau hak-hak lainya tanggal September 2015 sebagaimana tersebut
pada halaman belakang surat ini atas nama :
- Nama :
LISBET BUTAR BUTAR
- Identitas (KTP/SIM/Lainnya) :
12092043022588002
- Pekerjaan/Jabatan PNS :
- Nama Instansi :
KEMENAG ASAHAN
- Alamat :
JL. TURI NO 4 KISAN
Akan kami potong gaji/upahnya setiap bulan sebesar sebesar Rp. 3.229,400.- ( Tiga
Juta Dua Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Rupiah.) per bulan selama 180 kali
angsuran bulanan, dan akan kami bayarkan langsung kepada Saudara sebagai
angsuran pinjamannya.
Selain itu apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai
tersebut di atas, maka atas tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada
uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainya yang
dapat dipersamakan dengan itu, kami bersedia untuk terlebih dahulu
memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai dimaksud kepada PT Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk sebagai pembayaran / pelunasan maju dan sekaligus lunas.
( MIMI DESIRIANTI, SE .)
NIP 198012142006042002
**) Diisi dengan jabatan pejabat yang melaksanakan pemotonagan /pelunasan dan nama instansinya
Lampiran : 10 (Sepuluh)
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PEMOTONG GAJI / UANG PENSIUN YANG DITUNJUK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
- Nama : LISBET BUTAR BUTAR
- NIP : 196802032000032001
- Jabatan : GURU
- Instansi/Perusahaan : KEMENAG ASAHAN
- Alamat : JL TURI NO 4 KISARAN
Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai
pemotong Gaji / Uang Pensiun yang ditunjuk dalam kaitannya dengan pemberian BRIGUNA
BRI, bahwa saya :
1. Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji/upah bulanan beserta dengan
dari para pegawai instansi/Perusahaan.yang mengajukan atau
telah menerima fasilitas BRIGUNA di PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk
selanjutnya disebut BRI).
2. Bertanggung jawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji/upah
bulanan berikut dengan perincian besarnya potongan BRIGUNA BRI dari pegawai
yang sedang menikmati fasilitas BRIGUNA dari BRI.
3. Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaji/upah secara rutin setiap bulannya
tanpa terkecuali sebagai angsuran BRIGUNA terhadap penerimaan gaji/upah dari
pegawai yang menerima fasilitas BRIGUNA dari BRI.
4. Bertanggung jawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil
pemotongan gaji/upah sebagai angsuran BRIGUNA sebagaimana tersebut dalam
butir (3) di atas ke BRI setiap bulannya sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
oleh BRI.
5. Bertanggung jawab terhadap segala untuk kelalaian/kekeliruan/kesalahan yang saya
lakukan, yang berakibat langsung maupun tidak langsung akan menganggu
kelangsungan dan kelancaran pemotongan gaji/upah dan penyetoran hasil
pemotongan gaji/upah sebagai angsuran BRIGUNA di BRI.
6. Atas jumlah pinjaman yang diterima pegawai, kami bersedia langsung memotong
gaji/upah ybs, sesuai dengan Surat Kuasa memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak
lainya setiap bulannya untuk disetorkan kepada BRI sebagai angsuran/pelunasan
pinjaman dimaksud.
7. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan/
tunggakan yang disebabkan kelalaian kami dalam memotong angsuran pegawai ybs,
maka kami bersedia menyelesaikannya dengan cara memotong gaji/upah
tambahan/rapel gaji/upah atau sejenisnya yang merupakan hak pegawawi ybs dan
sekaligus dilunasi berikut denda/penaltinya.
8. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka a tas
tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa,
uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan
itu, sesuai dengan Surat Kuasa Potong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya, kami
bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sissa pinjaman pegawai
ybs kepada BRI sebagai pembayaran/pelunasan maju dan sekaligus lunas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya
tekanan dan atau paksaan dari pihak manapun.
Kisaran , JANUARI 2016
Mengetahui/Menyetujui, Bendahara Pemotong Gaji
Kepala Instansi
Lampiran : 9 (Sembilan)
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010
SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG / DEBITUR
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak
mengikuti penyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenalkan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
Kisaran , Januari 2016
Pemberi Kuasa,
--------------------------------------------------KHUSUS---------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut
Nama : ..
NIP : ..
Jabatan : ..
Instansi/Perusahaan : ..
Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi/Perusahaan : ..
Kisaran ,
Kepala Instansi
(..)
Nip.
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk Lampiran : 3 (Tiga)
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010.
No Jenis Fasilitas Status lama/baru Plafond Sisa pinjaman Jatuh tempo/tglpelunasan Ket
Diisi dengan pertolongan saya : Diajukan kepada PT. BRI (Persero) Tbk
Nama : KC KISARAN
Jabaan : Tanggal :
Petugas BRI Pemohon