LAMPIRAN FORM PERMOHONAN PEMBIAYAAN Sejahtera iB Amanah

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

No. Jenis Lampiran

1 Photo Copy e-KTP suami/istri yg masih berlaku
2 Photo Copy Kartu Keluarga
3 Asli Surat Keterangan Sehat Dokter
4 Petikan Gaji yg di Sahkan Bendahara & Daftar Gaji Kolektif (Amprah Gaji)
5 Slip Pensiun dan bukti transfer melalui Bank NTB (Untuk Pensiunan)
6 Photo Copy NPWP
7 Photo Copy Taspen & Karpeg
8 Photo Copy Surat/Buku Nikah (Bagi yang Sudah Menikah)
9 Photo Copy SK CPNS & PNS
10 Photo Copy SK Kenaikan pangkat terakhir
11 Photo Copy SK Pensiun dan Asli Karip (Untuk Pensiunan)
12 Pas Foto terbaru suami/istri ukuran 4 x 6
13 Photo Copy Rekening Tabungan yang masih aktif
14 Photo Copy Bukti Kepemilikan Aset (Sertifikat/Surat Jual Beli/Hibah) An. Suami/Istri)*
15 Foto Aset)*
16 Asli Surat Keterangan Harga Aset dari Desa/Lurah Tempat Aset Berada)*
17 Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan atau Surat Penawaran)**
*)Khusus PSG-MMQ
**)Khusus PSG-MURABAHAH
 SURAT KETERANGAN GAJI DAN REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan :

Nama :
Alamat :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
Instansi / Kantor :

Pendapatan dari gaji dan tunjangan – tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang
bersangkutan sebagai berikut :
 Gaji Pokok : Rp.
 Tunj. Istri / Suami : Rp.
 Tunj. Anak : Rp.
 Tunj. Beras : Rp.
 Tunj. Jabatan : Rp.
 Penerimaan lain-lain : Rp.
Jumlah Kotor _______________ Rp.
Potongan-Potongan
 Potongan Beras : Rp.
 Simpanan Wajib : Rp.
 PPh - 21 : Rp.
 Angsuran KPR lainnya : Rp.
 Lain–lain (Bank/Koprasi) : Rp.
Jumlah Potongan ________________ Rp.________________ ( - )
Rp.________________
Selanjutnya menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari permohonan tersebut diatas dan
sejauh wewenang yang ada pada pejabat disini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami ikut
bertanggung jawab atas penyelesaian pengembalian pembiayaan sampai lunas.

Demikian surat keterangan / Rekomendasi ini dibuat untuk kelengkapan permohonan

pembiayaan pada PT Bank NTB Syariah.

Mengetahui _______,____,_____
Kepala / Pemimpin, Bendaharawan Gaji,

___________________ ___________________
NIP. NIP.
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Gol/Pangkat :
Jabatan :
Instansi/Kantor :
Alamat Kantor :

Dengan ini member kuasa dengan hak substitusi yang tidak dapat di cabut kembali :
Kepada : PT. Bank NTB Syariah Kantor Cabang Masbagik
Alamat : Jl. Raya Paok Motong, Kecamatan Masbagik,
LOMBOK TIMUR-NTB.

KHUSUS
Untung memotong langsung penerimaan gaji / honorarium saya setiap bulan sebesar Rp. ……….
(………………………………………………………………….) selama ……. Bulan(……..)
sebagai angsuran.
Pembiayaan berdasarkan perjanjian pembiayaan nomor …………………tanggal ………………
sebagai pembayaran angsuran kewajiban sampai pembiayaan tersebut diatas lunas pada PT Bank
NTB Syariah.

Surat Kuasa ini merupakan satu kesatuan dan tidak dapat terpisahkan dari perjanjian pembiayaan
nomor …………………….tanggal……………….oleh karna itu kuasa ini tidak dapat ditarik
kembali dan tidak akan berakhir karena sebab – sebab termaksud dalam pasal 1813 kitab
Undang-undang Hukum Pertada selanjutnya untuk keabsyahan Surat Kuasa ini dibubuhi tanda
tangan oleh Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa, ________,______,__________

PT BANK NTB SYARIAH
KANTOR CABANG MASBAGIK Pemberi kuasa
Materai Rp. 10.000,-

__________________________________ _______________________________
 SURAT PERNYATAAN BENDAHARAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
NIP :
No HP :
Alamat Kantor :

Dengan ini kami menyatakan bahwa,kami sanggup untuk memotong gaji/pendapatan dengan
cara dipotong langsung pada saat pengambilan gaji di PT Bank NTB Syariah.
Sebagai angsuran pembiayaan pada Bank NTB Syariah.

Nama :
Jabatan :
NIP :
Alamat Kantor / Telpon :

Tiap – tiap bulan besarnya angsuran kewajibannya sebesar Rp. …………………………………

(……………………………………………………………………………) hingga kewajiban
yang bersangkutan lunas.

Demikian surat pernyataan kesanggupan penyetoran uang pada PT Bank NTB Syariah kami buat
untuk diketahui seperlunya.

Mengetahui,
Kepala / Pimpinan _________,______,__________
Bendaharawan Gaji

Matrei. Rp.10.000

____________________________
NIP. ____________________________
NIP.

MENGETAHUI :
PT. BANK NTB SYARIAH KANTOR CABANG MASBAGIK
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DARI SUAMI/ISTRI PEMOHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
Sebagai Suami/Istri dari :
Nama :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini saya menyetujui Permohonan Pembiayaan dari Suami/Istri pada PT Bank NTB
Syariah Kantor Cabang Masbagik dengan plafond sebesar Rp. ………………………………….
(……………….. ………………………………………………….) dalam jangka waktu
…………….( …………………..) bulan.

Surat persetujuan ini saya buat dengan tidak ada unsur paksaan darimanapun dan segala akibat
dari surat persetujuan ini merupakan tanggung jawab penuh saya.

Demikian untuk maklum. Terima kasih

Yang Membuat Pernyataan,

……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Nama :

Alamat :

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa pada saat pensiun, maka penerimaan Gaji Pensiun akan saya
limpahkan pembayarannya melalui PT Bank NTB Syariah Kantor Cabang Masbagik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun

_______,_____,_______
Mengetahui
Kepala / Pimpinan, Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000

(_________________________) (_______________________)
NIP. NIP.
 SURAT KETERANGAN MASA KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
NIP / No. Pegawai :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Alamat :
NIP / No. Pegawai :
Jabatan :
di :
adalah Pegawai Negeri Sipil pada instansi kami dengan masa kerja selama ……….
(…………..................) tahun.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

.................................................

………………………………
NIP.

*) Coret yang tidak perlu