Seluruh Surat Berharga Syariah Negara (PBS) Ijarah Sale & Lease Back ini diterbitkan tanpa warkat

dan akan dicatatkan di Bursa Efek Indonesia. Para Pemesan dapat memperjual-
belikan PBS Ijarah tersebut melalui Bursa Efek Indonesia.
Masa Lelang (Pkl 09.00 – 11.00 WIB) 24 Januari 2023 Tanggal Distribusi SBSN / Tanggal Emisi : 26 Januari 2023
November
Pengumuman Hasil Lelang (Pkl 15.30 WIB) 24 Januari 2023
Tanggal Pembayaran 26 Januari 2023

FORMULIR PEMESANAN PEMBELIAN SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA SERI PBS-003

Penawaran Surat Berharga Syariah Negara (PBS) atau Sukuk Negara seri PBS-003. Pembayaran imbalan tetap sebesar 6,0000%. Pembayaran imbalan tetap akan
dilakukan setiap 6 (enam) bulan, dengan waktu jatuh tempo 15 Januari 2027.

Kepada Yth. PT BRI Danareksa Sekuritas :

 Dengan ini saya/kami menyatakan setuju dan mengikatkan diri untuk membayar jumlah pesanan saya/kami yang disetujui/dijatahkan, sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang ditetapkan oleh PT BRI Danareksa Sekuritas. (Lembar minat dapat di fax ke 350-1724 /25)
 Dengan ini pula saya/kami setuju untuk membebaskan PT BRI Danareksa Sekuritas dari segala konsekuensi dan kerugian yang ditimbulkan oleh tidak benarnya
pernyataan pemesanan pembelian Obligasi Negara yang kami ajukan dan menyatakan bahwa saya/kami bersedia menanggung segala akibat dari pelanggaran yang
saya/kami lakukan termasuk kegagalan pembelian Obligasi Negara yang telah dijatahkan.
 Khusus untuk Lembaga/Badan Usaha : Saya/Kami menyatakan bahwa penandatangan di bawah ini mempunyai wewenang untuk bertindak atas nama
Lembaga/Badan Usaha yang bersangkutan untuk mengajukan Pemesanan Pembelian Obligasi Negara serta untuk memberikan penjelasan/pernyataan tercantum di
bawah ini.
 Dengan ini saya/kami setuju untuk membayar kepada PT BRI Danareksa Sekuritas komisi pemesanan pembelian Obligasi Negara, jika kami telah mendapatkan jatah
pembelian Obligasi Negara baik melalui pemesanan pembelian Kompetitif dan/atau Non Kompetitif, yang besarnya sesuai kesepakatan dengan PT. BRI Danareksa
Sekuritas. Jasa lelang

Pemesanan Pembelian Kompetitif Pemesanan Pembelian Non-kompetitif

Yield : Pokok PBS Sejumlah  Dengan Pokok PBS sejumlah Rp _______________________

........................ %
........................ %
........................ %
(terbilang __________________________________________rupiah)
Rp. ....................................................,-
Pada yield rata-rata tertimbang atau pada yield yang ditetapkan Pemerintah
Rp. ....................................................,-
Rp. ....................................................,-

Untuk Keperluan Distribusi PBS :

 Apabila saya/kami memperoleh penjatahan PBS, maka saya/kami menginstruksikan untuk memasukkan PBS hasil penjatahan pada Central registry atau Sub-registry
di Bank Indonesia dengan rincian sebagai berikut:

Harap membubuhkan tanda X pada salah satu pilihan dibawah ini:

Central registry, dengan nomor rekening:_____________________________________________

Sub-registry, Institusi: ________________________, nomor rekening:________________________, atas nama:______________________

Data Pemesan : (HARAP DIKETIK ATAU DITULIS DENGAN HURUF CETAK BESAR)
 Lembaga/Badan Usaha  Perorangan
Nama lengkap : Nama lengkap :
Alamat lengkap : Alamat lengkap :
No. Telepon/Fax : No. Telepon/Fax :
Cap Lembaga/Badan Usaha : No. KTP :
Nama pejabat yang berwenang : Tanda tangan :
Jabatan :
Tanda tangan :

Catatan :

___________________________________________________________________________________________________________________________