FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN KLIEN TETAP PRIBADI / KELUARGA

KANTOR ADVOKAT H. ADI WARMAN, SH., MH., MBA.

LEGAL CONSULTANTS - GENERAL LITIGATION - CORPORATE LAW

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap (sesuai KTP/Paspor) : ...........................................................................
Nama Panggilan (bila ada) : ...........................................................................
Nama yang dikehendaki di kartu : ...........................................................................
No. KTP/Paspor : ...........................................................................
Jenis Kelamin : Wanita Pria
Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn) : ............................................................................
Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Cerai
Alamat Rumah Sekarang : ...........................................................................
...........................................................................
Kota............................. Kode Pos......................
Telepon Rumah : ...........................................................................
Handphone : ...........................................................................
Nomor Fax : ...........................................................................
Alamat E-mail : ...........................................................................
Nama Perusahaan/Instansi : ...........................................................................
Alamat Kantor (Nama Gedung) : ...........................................................................
...........................................................................
Kota............................. Kode Pos......................
Nomor Telepon : ...........................................................................
Nomor Fax : ...........................................................................
Jenis Usaha : ........................... Jumlah Karyawan..................
Jumlah Perusahaan dalam Goup : ...........................................................................

Dengan ini, saya menyatakan terhitung Tanggal............, Bulan...................., Tahun..............,

sampai satu tahun ke depan (Tanggal.…………., Bulan ……………, Tahun ………………)
bersedia menjadi Anggota Klien Tetap/Member “KANTOR ADVOKAT H. ADI
WARMAN, SH., MH., MBA“. GRAND SLIPI TOWER 18TH FLOOR, Jl. Letjen
S. Parman Kav. 22-24, Jakarta Barat 11480.
Telp : (021) 29022078, (021) 29022079,
Fax : (021) 29022076,
E-mail : awlawoffice@ymail.com, adiwarman1@gmail.com, awlawoffice01@gmail.com,
Website : http://advokat-adiwarman.com

1
 IURAN / BULANAN MEMBER / KLIEN TETAP PRIBADI / KELUARGA :

Jenis Klasifikasi Biasa VIP Super VIP Perusahaan Asing/PMA

Klasifikasi Perusahaan/Jenis Usaha Instansi Pemerintah
Sipil/Militer
Rp. 15.000.000,- Rp. 15.000.000,-
Biasa
(Perusahaan Kecil) (Eselon II)
Rp. 30.000.000,- Rp. 30.000.000,-
Vip
(Perusahaan Menengah) (Eselon I)
Rp. 60.000.000,-
Rp. 60.000.000,-
Super Vip (Pejabat yang diangkat oleh
(Perusahaan Besar/Group)
DPR/DPRD)
Perusahaan Asing/PMA : USD 10.000/Month

* Bersedia membayar Iuran Anggota Klien Tetap / Member (Sesuai Kelas Pendaftaran)
sebesar : Rp...................................................... (....................................................................)
atau USD .................................................... (.........................................................................)
* Pembayaran dilakukan setiap pada tanggal .............. tiap bulannya dengan cara :
Transfer Bank Tunai
Transfer Bank (dalam rupiah)
1. Rekening BCA Nomor 198-3-90273-5 atas nama ADI WARMAN.
(Cabang Green Garden, Jakarta Barat)
2. Rekening Mandiri Nomor 118-00-0680688-8 atas nama ADI WARMAN.
(Cabang Podomoro City, Jakarta Barat).
3. Rekening BNI 46 Nomor 020-907-3325 atas nama ADI WARMAN.
(Cabang Pecenongan, Jakarta Pusat)
Transfer Bank (dalam US Dollar)
Rekening Bank Mandiri Nomor 165-00-0074237-0 atas nama ADI WARMAN
(Cabang Grand Slipi Tower, Jakarta Barat)

Jakarta, ...................................................

Klien Advisor, Pemohon Anggota Klien Tetap/Member,

Materai Rp. 6.000,-

( ) ( )

Catatan :  Harap dilampirkan Akta Perusahaan terakhir dan Izin Usahanya;

 Dimohon tidak mengadakan pembayaran apapun pada saat
Pengisian Formulir Pernyataan Keanggotaan ini;
 Setelah pembayaran akan diberikan Kwitansi/Tanda Terima.

Formulir Pendaftaran Keanggotaan dan Tanda Bukti Slip Setoran Bank, harap di
Faximile ke Nomor (021) 29022076, dan pada hari yang sama pula Anda telah menjadi
Anggota/Member Tetap serta mendapat Kartu Anggota dan Sertifikat.
2