APLIKASI PENDAFTARAN ANGGOTA ‘AISYIYAH

Nomor KTA Aisyiyah ( diisi petugas )

Nomor KTA Muhammadiyah (diisi Pemohon)

DATA PRIBADI

Nama Pemohon ☼:
Tempat & Tanggal lahir ☼: (kabupaten/kota), (dd/mm/yyyy)
Alamat Rumah ☼ : .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Rt : ....................... RW : ...................
Desa : ..........................................................................................................
Kecamatan : ....................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................................
Propinsi : ................................................................................
Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Duda / Janda
Pekerjaan ☼:
Nomor Telephon : ..........................................................................................................................................
Handphone : ..........................................................................................................................................
Electronic mail : ..........................................................................................................................................

PENDIDIKAN

Pendidikan Formal : SD / MI : .......................................................................................... Lulus tahun .......................

SLTP / MTs : .......................................................................................... Lulus tahun .......................
SLTA / MA : .......................................................................................... Lulus tahun .......................
Diploma : .......................................................................................... Lulus tahun .......................
S1 : .......................................................................................... Lulus tahun .......................
S2 : .......................................................................................... Lulus tahun .......................
S3 : .......................................................................................... Lulus tahun .......................
Gelar Kesarjanaan yang lain : ………………………………………………………………………..…..
Pendidikan Non Formal : ……………………….………………………………………………………………………………………………
…………………………….…………………………………………………………………………………………
…………………………….…………………………………………………………………………………………
……………………….………………………………………………………………………………………………
( Tanda ☼ yang harus/wajib diisi karena Tertera di KTAA )
 ‘AISYIYAH

’Aisyiyah : Ranting ☼ : ........................................................................

Cabang ☼ : …………………………………………………...

Daerah ☼ : ……………………………………………………

Wilayah ☼ : ……………………………………….………….

Jabatan ‘Aisyiyah Sebagai : ………………………………………………………..…….…………………………………

Jenjang Kepengurusan : ……………………………………………………….……..…………………………………
Alamat Sekretariat : ……………………………..............…………………………………………………………
………………………………………………………………………………...………………
....................................................................................................................................

ORGANISASI OTONOM MUHAMMADIYAH YANG PERNAH ATAU SEDANG DIIKUTI

’Aisyiyah : Pusat Wilayah Daerah Cabang Ranting

Hizbul Wathan : Pusat Wilayah Daerah Cabang Ranting
Nasyiatul ’Aisyiyah : Pusat Wilayah Daerah Cabang Ranting
Ikatan Remaja Muhammadiyah : Pusat Wilayah Daerah Cabang Ranting
Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah : Pusat Wilayah Daerah Cabang Ranting
Tapak Suci Putera Muhammadiyah : Pusat Wilayah Daerah Cabang Ranting

PERNYATAAN PEMOHON

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan menjadi anggota ‘Aisyiyah. Saya menyatakan sanggup dan
bersedia untuk :
1. Tunduk dan taat pada keputusan/peraturan dan menjaga nama baik organisasi.
2. Menjadi teladan yang utama bagi umat Islam, beramal dan mencapai tujuan organisasi, melaksanakan/mendukung usaha
organsiasi.
3. Membayar uang pangkal dan uang KTA minimal Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) bagi pendaftar baru dan Rp. 5.000,-
(lima ribu rupiah) bagi pembaharuan kartu lama.
....................................., ............................................
( Kabupaten / Kota ) dd / mm / yyyyy

Pemohon, Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah

. ...............................................

……………………........
(Nama & tanda tangan) ………………………………..
Ketua/Sekretaris
(Nama,Tanda tangan dan stempel)

sah dan akan diproses

Pas Foto Pas Foto apabila ada tanda tangan dan stempel
Pimpinan Cabang ’Aisyiyah
berwarna berwarna
2x3 2x3
berkerudung berkerudung
Tercatat sebagai anggota Aisyiyah :

Cabang : ………………………………….
Bisa diperbanyak sesuai kebutuhan
No urut : ………………………………….

Diisi Oleh PCA