LAMPIRAN FORMAT SURAT PERMOHONAN BANTUAN PENINGKATAN KUALITAS

WC DAN SANITASI
Format I-1 (A1)

…………, ………... 2019

Kepada Yth.:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Fisik kegiatan BSWCS Provinsi
Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Provinsi Nusa Tenggara Timur.

Perihal : Permohonan Penerima Bantuan Peningkatan Kualitas WC dan Sanitasi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Umur : ........... Tahun
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Desa/Kelurahan ...............................................................................
Kabupaten Nagekeo
Provinsi Nusa Tenggara Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga;
2. memiliki/menguasai tanah;
3. belum memiliki WC dan Sanitasi, atau memiliki satu-satunya dengan kondisi tidak layak pakai
(*);
4. belum pernah memperoleh bantuan Pembangunan/rehabilitasi WC dan Sanitasi dari pemerintah
pusat dan Pemerintah Provinsi, Kabupaten serta OPD lain;
5. berpenghasilan paling banyak senilai upah minimum kabupaten/kota setempat;
6. memiliki keswadayaan dan berencana membangun WC dan Sanitasi/meningkatkan kualitas WC
dan Sanitasi (*);
7. bersedia membentuk kelompok kerja;
8. bersedia membuat pernyataan.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan
Bantuan Pembangunan/Rehabilitasi WC dan Sanitasi tahun 2019
Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan:
a. foto kopy KTP dan KK yang masih berlaku;
b. surat keterangan penghasilan dari kepala desa/lurah/instansi tempat bekerja;
c. fotokopi sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepemilikan tanah/surat keterangan menguasai
tanah dari kepala desa/lurah;

Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.

Mengetahui dan menyetujui, Pemohon,

Kepala Desa/Lurah

(nama lengkap dan tanda tangan) (nama lengkap dan tanda tangan)
 Format I-2 (A6)
SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSWCSP

Nama : .................................................................................................................
Umur : ............. Tahun
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Desa/Kelurahan ........................................................................................
Kabupaten Nagekeo
Provinsi Nusa Tenggara Timur

dengan ini menyatakan :

1. merupakan masyarakat dengan WC dan Sanitasi tidak layak dipakai.
2. belum memiliki WC dan Sanitasi/memiliki satu-satunya dengan kondisi tidak layak pakai;
3. memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
4. belum pernah memperoleh bantuan pembangunan/rehabilitasi WC dan Sanitasi dari pemerintah pusat
dan Pemerintah Provinsi, Kabupaten serta OPD lain;
5. berpenghasilan paling banyak senilai upah minimum Kota/Kabupaten setempat
6. menggunakan bantuan pembangunan/rehabilitasi WC dan Sanitasi berupa bahan bangunan sesuai
ketentuan dan sanggup menyelesaikan pembangunan baru/peningkatan kualitas WC dan Sanitasi sesuai
dengan rencana teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sehingga menjadi layak Pakai dalam tahun
anggaran berjalan;
7. sanggup mengerjakan WC dan Sanitasi secara swadaya
8. akan memakai sendiri WC dan Sanitasi yang dibangun/ditingkatkan kualitasnya melalui Bantuan
Pembangunan/Rehabilitasi WC dan Sanitasi;
9. bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang;
10. sanggup mengembalikan bantuan dalam bentuk uang sebagai pengganti bahan bangunan yang telah
saya terima dan tidak saya manfaatkan untuk pembangunan.

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya di atas kertas bermaterai secukupnya. Apabila saya
membuat pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum sesuai peraturan
perundang-undangan.

.............,.................20..
Yang menyatakan

(Materai 6000

(………….……………….)
 Format I-3a
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN SWADAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................
Nama KPB : ................................................................................................
Alamat : Desa/Kelurahan ........................................................................
Kabupaten/Kota ........................................................................
Provinsi Nusa Tenggara Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki kemampuan swadaya dalam rangka
menyelesaikan pembangunan baru/peningkatan kualitas WC dan Sanitasi. Adapun Swadaya
saya berupa:
a. Swadaya Tenaga Kerja

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab
terhadap kebenaran isinya.

Menyetujui, Yang Menyatakan

Kepala Desa/Lurah

Cap Desa/Kelurahan

(......................................................) (......................................................)
 Format II-2

SPESIFIKASI TEKNIS PENINGKATAN KUALITAS

Jenis Kegiatan : Peningkatan Kualitas

Nomor KTP :
Nama Penerima Bantuan :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
A. Gambar Foto Eksisting WC dan Sanitasi Kondisi Awal (0%)
Foto Kondisi Awal Luar WC dan Sanitasi Foto Kondisi Awal Dalam WC dan Sanitasi

Kondisi Awal
Jenis Atap : Kondisi Atap : sedang/berat
Jenis Lantai : Kondisi Lantai : sedang/berat
Jenis Dinding : Kondisi Dinding : sedang/berat

…….………, …..….. 2019

Dibuat, Mengetahui,

Konsultan Pemangku Kepentingan

Kabupaten/kota

(..................................) (..................................)
 Format II-5
SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Berdasarkan Keputusan Bupati/Walikota …………….…..… Nomor ……………………… Tanggal

………………..tentang ……………….……………. (standar harga satuan bahan bangunan kabupaten/kota)
Nama KPB : ……………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………
Tanggal survey : ……………………………
Tanggal dibuat laporan : ……………………………

A. Harga Satuan Bahan Bangunan

Standar Harga Harga Satuan
Survey Harga
No Bangunan Satuan Satuan Hasil Keterangan
Satuan
Kabupaten /Kota Negosiasi
1 Semen sak
2 Pasir Pasang m3
3 Batu potong bh
4 Batu Bata bh
5 Batako bh
6 Batu pecah m3
7 Besi Φ 6 mm btg
9 Besi Φ 10 mm btg
10 Kawat ikat kg
11 Kayu kelas 2 (5/7) btg
12 Kayu kelas 2 (5/10) btg
13 Kerikil m3
14 Seng gelombang Bjls 0,20 ml lbr
15 Keramik 30 x 30 cm dos
16 Kusen pintu type I bh
17 Daun Pintu type I bh
18 Paku 1,5 cm kg
19 Closet Jongkok bh
20 Floor drain bh
21 Bak fiber oval 120 ltr bh
23 Pipa PVC 2” btg
24 Pipa PVC 4” btg
25 Elbow 2” 90° bh
26 Elbow 4” 90° bh
27 Kran ½” bh
28 Tee Paralon 2’’ bh
29 Lem Paralon Tube bh
30 Pipa ½” btg
31 Cat tembok kg
32 Cat Kayu kg
33 Meni kayu kg
34 thiner kg
B. Kelengkapan Adiministrasi Toko
Nomor Nomor Memiliki Sarana Nama Bank & Nomor
Nama Toko dan Pemilik Alamat
SIUP SITU Angkutan Rekening

Diketahui oleh, Perwakilan KPB,

Pemangku Kepentingan PT/CV………………... Ketua
Tingkat Kab/Kota KONSULTAN

(…………………………) (…………………………) (…………………………)

Pendamping Dinas

(…………………………)
 Format III-3

LEMBAR VERIFIKASI PROPOSAL BSWCSP

BERBENTUK BARANG UNTUK PERSEORANGAN
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Penerima Bantuan :

NAMA KELENGKAPAN REKOMENDASI

PK /
NO PENERIMA ALAMAT NIK
PB
BANTUAN A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 LENGKAP TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Keterangans
Keterangan
A1. Surat Permohonan Calon Penerima Bantuan (CPB)
A2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
A3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
A4. Surat keterangan penghasilan
A5. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti kepemilikan penguasaan tanah dari pejabat yang berwenang
A6. Surat pernyataan Calon Penerima bantuan untuk mengikuti ketentuan perundang undangan yang berlaku
A7. Surat pernyataan tidak memiliki kemampuan dana swadaya bagi penerima BSWCSP berupa barang (lanjut usia dan
disabilitas)
A8. Foto kondisi awal 0%
A9. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
A10. Daftar Rencana Penggunaan Bahan Bangunan (DRPB2)

Rekomendasi Verifikator
NAMA DAN TANDA
NO LEVEL TANGGAL KETERANGAN / CATATAN
NIP TANGAN
PT/CV…………………
1 TENAGA
FASILITATOR LAPANGAN
PT/CV…………………
2 TENAGA
FASILITATOR LAPANGAN
PT/CV…………………
3 TENAGA
FASILITATOR LAPANGAN
PT/CV…………………
4 TENAGA
FASILITATOR LAPANGAN
 Format II-4
HASIL SELEKSI CALON PENERIMA BANTUAN WC DAN SANITASI PERSEORANGAN
BERDASARKAN KESEPAKATAN WARGA
Desa/Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Keselamatan Bangunan
Status Kesanggupan
HASIL REMBUG
Komponen Non Struktural Penilaian Berswadaya
JENIS Komponen Struktural
ALAMAT Kecukupan ruang
KELA
NO NAMA NO. KTP TEMPAT Catatan

Dinding Pengisi

DIREKOMEND
MIN

Penutup Atap
Rangka Atap
TINGGAL

Tiang/Kolom

PK Sedang

DIREKOME
Kecukupan

PK Berat

NDASIKAN

ASIKAN
Pondasi

TIDAK
Kusen

Lantai
Balok

Tidak
ruang

Ya
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 19 20 21 22 23 24 25

Keterangan : √ = tersedia /memenuhi /layak, x = tidak tersedia/tidak memenuhi/tidak layak

……………., ……………………….. 2019

Pendamping Dinas Konsultan Wakil dari CPB Pemangku Kepentingan

(………………………) (………………………) (………………………) (………………………) (………………………)

 Format II-4a
REKAPAN CPB YANG DIREKOMENDASIKAN (BSWCSP)
KABUPATEN :………………

NOMOR STATUS PENILAIAN Foto

NO NAMA CPB (Pk Ringan /Pk Sedang/PK
BNBA Berat) Kondisi WCS
Kabupaten

Kecamatan

Desa

Total

PK Sedang PK Berat

……….....,…………….2019

Pendamping Dinas PT/CV…………………..

Koordinator Provinsi

(………………………………….) (……………………..)
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
Jalan Basuki Rahmat No. 1 Gedung A Kantor Gubernur Lama
Kupang – NTT 85111

BERITA ACARA REMBUG WARGA

BANTUAN STIMULAN WC DAN SANITASI PROVINSI (BSWCSP)

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

Pada hari ini ……. Tanggal …. Bulan ….. tahun 2019 telah dilaksanakan Rembug Warga
dalam rangka pelaksanaan kegiatan BSWCSP NTT TA. 2019 bertempat di ………. Dengan
dihadiri oleh Masyarakat yang memiliki WC dan Sanitasi Tidak Layak Pakai yang telah
diidentifikasi oleh Konsultan, pendamping Dinas dan unsure terkait peserta sebanyak ……
orang (daftar hadir terlampir), dengan hasil sebagai berikut :

Isi Hasil Pertemuan Warga/Kelompok

I. PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN
- Jumlah Alokasi Penerima Bantuan : ………….. Orang
- Jumlah CPB yang memenuhi Syarat/Kriteria Calon Penerima
:
Bantuan (CPB)
- Calon Penerima Bantuan Hasil Kesepakatan Rembug Warga
: ………….. Orang
(Rincian Terlampir)

II. PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN (KPB)

- Jumlah Kelompok Penerima Bantuan (KPB) : ………….. Orang
- Rincian KPB
- Nama Kelompok Penerima Bantuan : Kelompok …………
- Jumlah Anggota Kelompok : ………….. Orang
- Nama Ketua kelompok Penerima Bantuan : ………………………………….……………….

III. LAMPIRAN
- Daftar Hadir Rembug Warga
- Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah
- Isi Kesepakatan Sosial Kelompok
- Dokumentasi berupa Foto Kegiatan

Demikian Berita Acara Ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Pendamping Dinas PT/CV ………………………….. Pemangku Kepentingan

Fasilitator Lapangan Desa/Lurah

(………………………………………) (…………………………………………….) (…………………………………………….)

 DAFTAR HADIR PERTEMUAN
BANTUAN STIMULAN WC DAN SANITASI PROVINSI
(BSWCSP) 2019

Desa/Kel. : ………………………………….. Hari : …………………………………………….

Kecamatan : ………………………………….. Tanggal : …………………………………………….
Kab/Kota : ………………………………….. Tempat : …………………………………………….
Acara : …………………………………………….

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

DOKUMENTASI/FOTO KEGIATAN : …………………………………...
 Format II-5a

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ……………….

No …………………….. Tanggal ………………..
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN
BANTUAN STIMULAN WC DAN SANITASI PROVINSI (BSWCSP)

Pada hari ini …………….. tanggal ………………….. tahun dua ribu sembilan belas bertempat
di ……………………… telah dilaksanakan pembentukan Kelompok Penerima bantuan dan pemilihan
kepengurusan Kelompok Penerima Bantuan (KPB) Kegiatan BSWCSP TA. 2019 yang ditetapkan
dalam keputusan Kepala Desa/Lurah …………………… dengan rincian nama dan kedudukan
sebagai berikut :
NO NAMA NO KTP ALAMAT JABATAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Demikian Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian dari keputusan ini
maka akan ditinjau kembali untuk perbaikan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa/Lurah*

(…………………………………..)
 ISI KESEPAKATAN SOSIAL KELOMPOK
BANTUAN STIMULAN WC DAN SANITASI SWADAYA PROVINSI (BSWCSP)

Dengan ini kami anggota Kelompok Penerima Bantuan

(KPB) …………………………………..(nama desa/kelurahan) bersepakat dan berkomitmen
sebagai berikut :

1. Bersungguh-sungguh dalam pelaksanaan kegiatan BSWCSP sesuai ketentuan

2. Bersedia berswadaya dalam melaksanakan peningkatan kualitas WC dan Sanitasi
3. Bertanggungjawab atas penggunaan Bantuan bahan bangunan untuk peningkatan
kualitas rumah sesuai dengan ketentuan waktu
4. Bergotong – royong, bekerjasama dan saling mengawasi pelaksanaan BSWCSP
5. Menepati waktu pelaksanaan konstruksi sesuai ketentuan
6. Bersedia mengembalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan BSWCSP
7. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam kesepakatan ini, bersedia
mempertanggungjawabkan secara tuntas dan bersedia berurusan dengan jalur
hokum.
8. ……………………………………………………………………………………………………………………
9. ……………………………………………………………………………………………………………………

………….,………………… 2019

Ketua KPB

(……………………………)

Anggota

(……………………………) (……………………………) (……………………………)

(……………………………) (……………………………) (……………………………)

(……………………………) (……………………………) (……………………………)

(……………………………) (……………………………) (……………………………)

(……………………………) (……………………………) (……………………………)

(……………………………) (……………………………) (……………………………)

(……………………………) (……………………………)
 Format III-2 (A10)

DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN BAHAN BANGUNAN (DRPB2) TAHAP I/II

OLEH PENERIMA BANTUAN DENGAN BENTUK SWADAYA

Nomor KTP : ………………………………

Nama Penerima Bantuan : ………………………………
Alamat : ………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………
Kecamatan : ………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………
Nama Toko/Penyedia Bahan Bangunan : ………………………………
Alamat Toko/Penyedia Bahan Bangunan : ………………………………
Nomor Rekening Bank Toko/Penyedia Bahan Bangunan : ………………………………
A. Daftar Rencana Penggunaan Bahan Bangunan yang di droping oleh Toko/Penyedia
Bahan Bangunan
Jumlah Harga per Unit Jumlah Harga
No Jenis Bahan Bangunan
( unit ) ( Rp ) ( Rp )

TOTAL HARGA PEMBELIAN

Terbilang :

B. Bentuk Swadaya oleh Penerima

No Jenis Swadaya Keterangan

C. Total Bahan yang digunakan (dikonversikan dalam bentuk Rupiah (Rp))

BANTUAN REHAB WC DAN SANITASI

SWADAYA

TOTAL

Terbilang :

….………….,…………… 2019

Diajukan oleh:

Ketua KPB Penerima Bantuan

(……………………………) (………………………………)

Disahkan oleh: Diverifikasi oleh:

Pemangku Kepentingan PT/CV………………….

Tingkat Kab/Kota Korprov/Korwil/

Fasilitator Lapangan

(………………………………) (………………………………)