……………………, 09 November 2022

Hal: Permohonan Pencairan Dana Hibah

Kepada Yth,
Bapak Bupati ………………
Cq.
Kesbangpol ………………….
di-
Kalianda

Sehubungan dengan rencana kegiatan organisasi Saya selaku ketua umum ormas
……………………………………… sebagai salah satu calon Penerima Dana Hibah Kabupaten
Lampung Selatan memohon kepada Bapak Bupati ………………………. untuk dapat
mencairkan Dana Hibah, yang akan digunakan untuk kegiatan sosial ( Kegiatan Kewirausahaan
Pengrajin Batu Bata ) sebesar Rp.25.000.000 ( dua puluh lima juta rupiah).

Sebagai bahan kelengkapan pencairan saya lampirkan:

1. Fakta Integritas (Materi Rp. 10.000);

2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy SK Kepengurusan
4. Foto Copy SK Kesbangpol/atau Tanda Terdaftar
5. Proposal Kegiatan/Rincian Kegiatan
6. Foto Copy Buku Rekening Ormas
7. Kuitansi

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Penerima Dana Hibah

Kabupaten ……………….. tahun 2022,

Materai
Rp. 10.000

( ………………… )
 FAKTA INTEGRITAS

Saya bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ………………………

2. Jabatan : Ketua Umum
3. Lembaga : ………………………………..
4. Alamat : ……………………………….
……………………………

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Bantuan dana hibah, dengan ini saya menyatakan
bahwa:
1. Kami benar-benar penerima bantuan hibah uang dari dana Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (P-APBD) Kabupaten …………………….. Tahun 2022 sebesar
Rp.25.000.000, ( Dua Puluh Lima Juta Rupiah )
2. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
3. Akan melaporkan pada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai dari dana hibah ini.
4. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal serta pelaksanaannya
akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

…………………., 09 November 2022

Materai
Rp. 10.000

( ……………………….. )