a

YAYASAN NURUL BAROKAH CIGEDUG GARUT

LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2018
UNTUK
PEMBANGUNAN RUANG BELAJAR SANTRI

KP. CIGEDUG RT 001 RW 006 DESA SUKAHURIP KECAMATAN CIGEDUG

KABUPATEN GARUT GARUT
DESEMBER 2020
 YAYASAN NURUL BAROKAH CIGEDUG GARUT
CIGEDUG SUKAHURIP CIGEDUG GARUT
Akta Notaris : Deni Subarno,SH,MKn Tanggal 7 November 2016 Nomor 70
SK.Kemenkum Ham No:AHU-0042610.AH.01.04.Tahun 2016

Garut, 12 Desember 2019

Nomor : 01/Yayasan-NB/XII/2019
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban

Kepada yth.
Gubernur melalui Biro Yanbangsos
Di
Bandung

Assamualikum warahmatullahi wabarakatuh.

Salam sejahtera kami sampaikan, semoga Bapak senantiasa sukses dalam menjalankan
aktivitas sehari-hari. Amiin

Bersama ini disampaikan dengan hormat, bahwa Yayasan Nurul Barokah Cigedug Garut
yang beralamt di Jl.Cigedug-Kp.Cigedug Rt 01 Rw 06 Desa Sukahurip Kecamatan
Cigedug Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat pada tahun anggaran 2019 telah
menerima dana bantuan hibah dari Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat melalui
Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial (Yanbangsos) sebesar Rp. 100.000.000
(Seratus Juta Rupiah) untuk pembnagunan ruang belajar santri. Dana tersebut telah
kami pergunakan sesesui dengan peruntukannya. Sebagai bukti tanggung jawab kami ,
bersama ini kami smapaikan laporan pertanggungjawabaan pengunaan anggaran atas
bantuan dana hibah yang kami terima.

Demikian laporan pertanggungjawaban ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami

ucapakan terimaksih
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Sekretaris Ketua
Yayasan Nurul Barokah Cigedug Garut Yayasan Nuurl Barokah Cigedug Garut

MARDIYAH ABDULAH

Tembusan disamaikan kepada

1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
 DAFTAR ISI

Halaman

 Kata Pengantar i
 Data Pokok Penerima Bantuan iii

I. Laporan Kegiatan
1. Latar Belakang ...
2. Maksud dan Tujuan ...
3. Ruang Lingkup Kegiatan ...
4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan ...
5. Daftar Personalia Pelaksana ...
6. Penutup ...

II. Laporan Keuangan

1. Realisasi Penerimaan Belanja Hibah ...
2. Realiasi Penggunaan ...

III. Lampiran:
1. Dokumentasi Kegiatan/Barang
2. Salinan Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah
3. Copy Bukti Pembelanjaan/ Nota Pembayaran/ Kwitansi
 KATA PENGANTAR

<diuraikan kata pengantara maksimal 1 (satu) halaman>

<nama kota/tempat, tanggal, bulan, tahun>

< nama jabatan pimpinan>

<nama lengkap>
<NIP ..jika ada>
 DATA POKOK PENERIMA HIBAH

Jenis Bantuan ____________________ (diisi Hibah)

Naskah Perjanjian Hibah:______________________(No, tgl, bln, thn)

Judul Kegiatan ____________________________________________________________

____________________________________________________________
Lokasi Kegiatan ____________________________________________________________
________ (Desa, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten, Kotamadya, Propinsi)

Karakteristik Kegiatan: Pembangunan Fisik, Pemeliharaan/Renovasi, Pengembangan

Bangunan Fisik, Pembelian Barang, Pengadaan Sarana dan Prasarana, Kegiatan Non-Fisik,
Peruntukan Lainnya:...............(sebutkan). <diketik dan pilih salah satu dari jenis karakteristik>

Nama Organisasi ____________________________________________________________

Alamat Jalan _______________________________________________________
Kelurahan____________________ _____________________ Kecamatan

Kabupaten/Kota _______________ Propinsi ___________ Kode Pos ____

Alamat Surat Jalan/PO Box __________ ____________________ Kode Pos__ _______

Telepon _______ Fax ______________________ E-mail ______________

Pengurus Ketua __________________________No HP/Telp___________________

Sekretataris_____________________No HP/Telp___________________ _
I. LAPORAN KEGIATAN

1. Latar Belakang
<diuraikan latar belakang kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya>

2. Maksud dan Tujuan

<diuraikan maksud dan tujuan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya>

3. Ruang Lingkup Kegiatan

<diuraikan ruang lingkup kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya>

4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

<diuraikan realisasi pelaksanaan kegiatan meliputi, namun tidak terbatas, perihal waktu
pelaksanaan, tempat/lokasi kegiatan, jumlah dan asal peserta, hasil-hasil yang dicapai, dan
lainnya yang relevan sehingga dapat menggambarkan kegiatan pokok dengan semestinya>

5. Daftar Personalia Pelaksana

<Uraikan dan sajikan personalia pelaksana meliputi surat keputusan, jabatan dalam
organisasi/kegiatan, dan lainnya yang relevan>

6. Penutup
<uraiakan kata penutup paling banyak 10 (sepuluh) baris>

PENERIMA BELANJA HIBAH

(nama lengkap)
 II. LAPORANKEUANGAN

1. Realisasi Penerimaan Bantuan

Realisasi penerimaan HibahTahun ……adalah sebesar Rp .................................... Dana

bantuan tersebut diterima melalui Rekening .....................Nomor:..............................pada
Bank................................<sebutkan nama, nomor rekening dan banknya> pada
tanggal.......................<sebutkan tanggal, bulan, tahun>

2. Realiasi Penerimaan dan Penggunaan Dana

Realisasi penerimaan dana hibahTahun ……….sebesar Rp ............... dan penggunaan

dananyasebesar Rp.......................sehingga terdapat Saldo Dana sebesar Rp..............

Rincian penerimaan dan penggunaaan dana Tahun ………adalahsebagai berikut:

Sesuaikan
Dengan
Anggaran Sesuai Rencana %
Rincian No Uraian Penggunaan Realisasi
RAB Penggunaan Belanja Realisasi
1 2 3 4 5=4/3*100
NPHD
.
1) .................
2) .................
3) .................

Jumlah

KETUA PENERIMA BELANJA HIBAH BENDAHARA PENERIMA BELANJA HIBAH

(nama lengkap) (nama lengkap)

III. Lampiran:

1) Dokumentasi Kegiatan/ Barang

2) Salinan Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah
3. Copy Bukti Pembelanjaan/ Nota Pembayaran/ Kwitansi