STANDAR PENILAIAN KRITERIA RUMAH LAYAK HUNI

Nama Pemilik Rumah :

Alamat :
RT/RW :
Lingkungan/Dusun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Foto/Dokumen
Kabupaten/Kota :

BOBO BOBOT
N URAIAN KONDISI LAPANGAN KETER
T KEADAAN LAPANGAN (%)
O KRITERIA Rusak Rusak Rusak
(%) Berat Sedang Ringan

A. KRITERIA UTAMA

1 Bahan Atap 20 Genteng Seng Asbes

2 Bahan Lantai 15 Keramik Beton/Semen Kayu

3 Dinding 15 Tembok Asbes Kayu

4 Ventilasi/Jendela 10 Ada Tidak Ada Kurang

Jumlah A 60

B. KRITERIA PENDAMPING

1 Status Lahan/Bangunan 10 Milik Sewa Lainnya

2 Sarana Santisasi (KM/WC) 10 Dalam Luar Bersama

3 Sarana Air Bersih 10 PDAM Sumur Lainya

4 Luas Bangunan Lebar ……………………m¹ Panjang ………………m¹ Tinggi ............................m¹

5 Jml Penghuni Rumah KK Jml Penghuni : ………………………………………….orang Jumlah KK : ……………………………….

Jumlah B 40

Jumlah Total A+B 100

C KRITERIA TAMBAHAN

1 Jenis Kelamin dan Umur

2 Mata Pencaharian/Pekerjaan

3 Penghasilan Perbulan

4 Jumlah Tanggungan

5 Luas Tanah Pekarangan

6 Bersetifikat/Tidak Bersertifikat

7 Nomer Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Keterangan :

- Untuk Pendataan Keadaan Lapangan Coret yang tidak Perlu dan pada Kondisi Lapangan beri Tanda V pada Kolom yang sudah disediakan
- Jika ada yang Perlu Penjelasan Data ( Keadaan Lapangan), Tulis dalam Kolom Keterangan
- Lampirkan dengan Dokumen Foto Kondisi Lapangan Pada Pojok Kanan atas (kolom yang tersedia)

Mendana ………………/…………………/..............

Pemilik Rumah Pendata

( ………………………………………………………….. ) ( …………………………………………………………………. )

Nama Terang Nama Terang