Format I – 1

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DAN RINCIAN RENCANA

PENGGUNAAN BELANJA SOSIAL

……………, ……………….

Nomor : Kepada,
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Barat
Lampiran : Cq. Dinas Perumahan dan
Pemukiman Jawa Barat
di Bandung
Hal : Permohonan Pencairan dan Rincian Rencana
Penggunaan Belanja Sosial

Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD Tahun 2018, bersama ini
kami mengajukan permohonan pencairan belanja Bantuan Sosial berupa uang sebesar
Rp…………………,- (……………………………………………) dengan rincaian penggunaan
sebagiamana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja
Bantuan Sosial sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan Pertanggungjawaban dan pelaporan serta Monitoring dan
Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah.
Demikan permohonan kami, atas perkenan dan bantuannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui, Hormat kami,
Lurah/Kepala Desa… Koordinator BKM/LKM/LPM

Cap Kelurahan/Kepala Desa

(nama Lengkap dan tandatangan) (nama Lengkap dan tandatangan)

NIP.

Tembusan :
Yth. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Berdasarkan Undang-Undang No. 1 Tahun 2011, tentang Perumahan dan

Kawasan Permukiman, telah dijelaskan bahwa setiap orang berhak hidup
sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan hidup
yang baik dan sehat yang merupakan kebutuhan dasar manusia. Hal ini tentunya
mempunyai peran yang sangat strategis dalam pembentukan watak serta
kepribadian bangsa dalam rangka membangun manusia Indonesia seutuhnya
yang berjati diri, mandiri dan produktif. Dalam Undang-Undang tersebut juga
ditekankan bahwa Negara bertanggung jawab untuk melindungi segenap
Bangsa Indonesia melalui penyelenggaraan perumahan dan kawasan
permukiman agar masyarakat mampu bertempat tinggal serta menghuni
rumah yang layak dalam perumahan yang sehat, aman, harmonis dan
berkelanjutan.

Kondisi rumah tidak layak huni di Provinsi Jawa Barat terutama di Kabupaten
Garut , sampai saat ini masih cukup banyak dan hampir tersebar di seluruh
Kecamatan dan Kelurahan/Desa. Pada kawasan perkotaan, rumah tidak layak
huni terdapat di kawasan-kawasan kumuh perkotaan sedangkan di kawasan
perdesaan tersebar terutama di kawasan desa miskin.

Dalam mengurangi jumlah rumah tidak layak huni di Kabupaten Garut, telah
mencanangkan penanganan Tidak Layak Huni (RUTILAHU) melalui program
perbaikan rumah tidak layak huni untuk kabupaten garut sebanyak ........... Unit.

Pada Tahun Anggaran 2018, program perbaikan rumah tidak layak huni akan
diberikan melalui bantuan sosial berupa uang sebagai dana stimulan untuk
penyelenggaraan perbaikan rumah tidak layak huni untuk ........... unit yang
diperuntukkan bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang tersebar di
........Kelurahan/Desa.
 Dalam rangka penyelenggaraan peningkatan kualitas rumah tidak layak huni
yang tertib administrasi serta tepat sasaran sesuai program yang telah
digariskan dalam RPJMD Pemerintah Provinsi Jawa Barat, maka disusunlah
Proposal Pencairan Bantuan Sosial untuk diajukan ke Provinsi Jawa Barat.

1.2 Dasar Hukum

Yang melandasi pelaksanaan perbaikan rumah tidak layak huni ini, yaitu :
1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan
Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002
Nomor 134; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4247);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perumahan dan
Kawasan Pemukiman (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5188);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang
Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4532);
4. Peraturan Menteri Pekerjaan umum Nomor 29/PRT/M/2006
Tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Teknis Bangunan
Gedung;
5. Permenpera RI No. 22/PERMEN/M/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Perumahan Rakyat Daerah
Provinsi dan Daerah Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
1077/Menkes/PER/V/2011 tentang Pedoman Penyehatan
Udara dalam Ruang Rumah;
7. Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah
Nomor : 403 /KPTS/M/2002 tentang Pedoman Teknis
Pembangunan Rumah Sederhana Sehat (RS Sehat);
 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 32
Tahun 2011, tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan
Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
450), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua
atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
32 Tahun 2011, tentang Pedoman Pemberian Hibah dan
Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah;
9. Peraturan Gubernur Jawa Barat No. 4 Tahun 2017, tentang
Perubahan atas Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34
Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengganggaran, Pelaksanaan,
Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan serta
Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan
Sosial Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Provinsi Jawa Barat.
10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 17 Tahun 2017,
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa barat Tahun Anggaran 2018 Lembaran Daerah Nomor 17
Tanggal 29 Desember 2017;
11. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 91 Tahun 2017, tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2018 Berita Daerah
Nomor 91 tanggal 29 Desember 2017;
12. Standar Nasional Indonesia (SNI) yang terkait dengan
perencanaan teknis bangunan rumah.

1.3 Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Proposal Pencairan Dana ini yaitu sebagai pedoman
kepada Pemerintah Provinsi bahwa yang diajukan adalah Permohonan
Bantuan untuk Program RUTILAHU di Kabupaten Garut.
2. Tujuan
 a. Terlaksananya kegiatan perbaikan rumah rumah tidak layak huni
berdasarkan standar rumah sehat layak huni kepada ........ Penerima
Bantuan untuk ..............unit perbaikan rumah tidak layak huni;
b. Tumbuhnya peran keswadayaan masyarakat, baik penerima manfaat
maupun masyarakat sekitar untuk perbaikan rumah tidak layak huni;
c. Tertibnya administrasi kegiatan;
d. Terlaksananya pelaksanaan program yang tepat mutu, tepat waktu, tepat
sasaran.

1.4 Sumber Dana

Bantuan Sosial untuk pelaksanaan kegiatan perbaikan rumah tidak layak huni
Tahun Anggaran 2018 bersumber dari APBD Provinsi Jawa Barat TA. 2018.

1.5.Susunan Organisasi BKM/LKM

Organisasi BKM ............

1.6.Penutup
Pemberian bantuan sosial berupa uang untuk kegiatan perbaikan Rutilahu kepada
masyarakat pada tahun 2018 ini diharapkan dapat memperbaiki tingkat kesejahteraan
Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) melalui tersediannya rumah yang sehat,
aman dan nyaman. Penguatan peran BKM/LKM/LPM sebagai penerima bantuan
sosial merupakan wujud kepedulian dan partisipasi Pemerintah Provinsi Jawa Barat
yang didukung peran serta aktif Dinas Perumahan dan Permukiman Provinsi Jawa
Barat dalam melakukan pembinaan, pendampingan, pengendalian partisipasi, dan
kemitraan semua pihak (stakeholder) terkait, sehingga sasaran dan tujuan dapat
terwujud sebagaimana yang diharapkan.
 BAB 2
PAKTA INTEGRITAS BKM/LKM
1.Surat Kesanggupan Swadaya
Format I - 2

Lambang
[Nama Lembaga/Organisasi Pelaksana]

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
………………………………………………………………………
Jabatan :
………………………………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama :
………………………………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………………………
Desa/Keluraha :
………………………………………………………………………
Kabupaten :
………………………………………………………………………
Nomor KTP :
………………………………………………………………………
Telefon/HP/Fax :
………………………………………………………………………
e-mail :
………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :
1. Bertanggung jawab penuh baik moral maupun materiil atas penggunaan belanja hibahyang
diterima
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan

Demikian penyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

.............,.................20..
Yang menyatakan

Materai 6.000

(………….……………….)
Format I - 3
 SURAT KESANGGUPAN
SWADAYA MASYARAKAT

Pada hari ini ……….. tanggal……… bulan……. Tahun…….. bertempat di

Sekretariat BKM/LKM?LPMD …………, Kelurahan/Desa…….., Kecamatan………,
Kab/Kota ……….., berdasarkan hasil rembug/musyawarah BKM/LKM/LPMD
…………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama warga
masyarakat Kelurahan/Desa………. menyatakan bahwa apabila usulan Bantuan
Sosial disetujui oleh Gubernur Jawa Barat, kami sepakat dan sanggup untuk
memberikan kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana terdapat dalam proposal
permohonan bantuan sosial peningkatan kualitas rumah tidak layak huni.

Rincian kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana yang ada dalam

Proposal Permohonan, akan direalisasikan setelah adanya Keputusan penetapan
usulan yang akan didanai dari Dana Sosial Gubernur Jawa Barat yang disalurkan
melalui Badan Keswadayaan Masyarakat/Lembaga Keswadayaan
Masyarakat/Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa (BKM/LKM/LPMD).

Demikian Surat Kesanggupan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

dasar musyawarah/rembug warga dan agar dipergunakan sebagimana mestinya.

………………..,………………
Menyetujui,
BKM/LKM/LPMD…………………,
Lurah/Kepala Desa …………………
Kelurahan/Desa …………………..

Cap Keluarahan

(nama Lengkap dan tandatangan) (nama Lengkap

dan tandatangan)
NIP……………………………….. Jabatan

2.Foto Copy KTP (Pengurus), Ketua, Bendahara dan Sekertaris

3.Foto Copy Rekening Bank atas nama Lembaga (BKM/LPM)
4.Surat Keterangan Domisili Lembaga (BKM/LPM)
5.Akte Notaris Lembaga, SK Pembentukan Lembaga
 BAB 3
REKAP RENCANA ANGGARAN BIAYA
(Keseluruhan yang diajukan BKM/LPM)

1. Rekap RAB (Keseluruhan yang diajukan) - TERLAMPIR RAB

2. Kelengkapan Penerima
a. KTP
b. KK
c. Surat Kepemilikan Tanah (keterangan dari Kelurahan
/Desa,Sertifikat,Girik – pilih salahsatu)
d. FOTO Eksisting dan Gambar – terlampir

Kelengkapan Data
NONO NAMA PENERIMA KTP KK SURAT KETERANGAN
TANAH
1 Ahmad Gopur √ √ √ contoh
 Format I - 4
SPESIFIKASI TEKNIS

Nomor KTP :
Nama Koordinator BKM/LKM/LPMD :
Alamat :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kota/Kab. :

A. Foto Kondisi Awal Rumah

Foto Kondisi Awal

Perpektif Tampak Tampak

45 depan samping
derajat

Tampak Ruang MCK/Jam

Belakang Keluarga ban/Kam
ar Mandi

Material Kondisi Awal Material Rencana Usulan

Jenis Atap : Jenis Atap : Vol. …. m2
:
Jenis Lantai : Jenis Lantai : Vol. …. m2

Jenis Dinding : Jenis Dinding : Vol. …. m2

B. Gambar Rencana Usulan (Skala 1:100)

1. Denah
2. Tampak Depan

3. Tampak Samping Kiri

4. Tampak Samping Kanan

5. Tampak Belakang
 ….…, …..…….. 20.....

Diajukan oleh,
Koordinator BKM/LKM/LPMD, Ketua BKM Penerima Manfaat

(..................................) (..................................) (..................................)

Diverifikasi,
Fasilitator

(..................................)

Dketahui oleh, Disahkan oleh,

Tim Teknis Kota/Kab Koordinator Kota/Kab

(................................) (................................)