Format II-14

LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : ERMI BINTI RIAN

Nomor BNBA : 01
Nomor Rekening : 00001-01-59-000700-9
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608
1 001
 Format II-14
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : SATI BINTI PENGKI

Nomor BNBA : 02
Nomor Rekening : 00001-01-59-000747-3
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608
1 001
 Format II-14
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : MANIH

Nomor BNBA : 03
Nomor Rekening : 00001-01-59-000717-2
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
 KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : ABDUL MALIK BIN SARIN

Nomor BNBA : 04
Nomor Rekening : 00001-01-59-000680-9
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1
 Nama Penerima Bantuan : ENDAY
Nomor BNBA : 05
Nomor Rekening : 00001-01-59-000696-4
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1
 Nama Penerima Bantuan : INEM
Nomor BNBA : 06
Nomor Rekening : 00001-01-59-000707-5
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : HENGKI BIN ACON

 Nomor BNBA : 07
Nomor Rekening : 00001-01-59-000702-5
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : MIMIN BINTI MADONI

Nomor BNBA : 08
 Nomor Rekening : 00001-01-59-000721-1
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : EMI BINTI ACON

Nomor BNBA : 09
Nomor Rekening : 00001-01-59-000695-6
 Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : KARMI

Nomor BNBA : 10
Nomor Rekening : 00001-01-59-000714-8
Nama KPB : I Nagacipta
 Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : ANI BINTI KARTOMUL

Nomor BNBA : 11
Nomor Rekening : 00001-01-59-000686-7
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
 Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : KANIM

Nomor BNBA : 12
Nomor Rekening : 00001-01-59-000713-0
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
 Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : WARSIH

Nomor BNBA : 13
Nomor Rekening : 00001-01-59-000756-2
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
 Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : DASIR BIN SAMAN

Nomor BNBA : 14
Nomor Rekening : 00001-01-59-000691-4
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
 A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen
Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : M. ADA RUSDADI

Nomor BNBA : 15
Nomor Rekening : 00001-01-59-000715-6
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
 A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen
Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : DADANG .S

Nomor BNBA : 16
Nomor Rekening : 00001-01-59-000690-6
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : MULYADI

Nomor BNBA : 17
Nomor Rekening : 00001-01-59-000723-7
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : NANIH BINTI ARSADI

Nomor BNBA : 18
Nomor Rekening : 00001-01-59-000726-1
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : ITI BINTI KANTA

Nomor BNBA : 19
Nomor Rekening : 00001-01-59-000755-4
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : UYOH BINTI H. SAMSUDIN

Nomor BNBA : 20
Nomor Rekening : 00001-01-59-000755-4
Nama KPB : I Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : ADE SRI WAHYUNI

Nomor BNBA : 21
Nomor Rekening : 00001-01-59-000683-3
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : SALAMAH

Nomor BNBA : 22
Nomor Rekening : 00001-01-59-000740-7
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : EBEN BINTI H. SAMSUDIN

Nomor BNBA : 23
Nomor Rekening : 00001-01-59-000692-2
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : PACAN

Nomor BNBA : 24
Nomor Rekening : 00001-01-59-000733-4
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : ENGKOS

Nomor BNBA : 25
Nomor Rekening : 00001-01-59-000698-0
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : MAMAN

Nomor BNBA : 26
Nomor Rekening : 00001-01-59-000716-4
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : SAMSUDIN

Nomor BNBA : 27
Nomor Rekening : 00001-01-59-000744-9
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : IRAH

Nomor BNBA : 28
Nomor Rekening : 00001-01-59-000708-3
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : SANI

Nomor BNBA : 29
Nomor Rekening : 00001-01-59-000746-5
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : IJAM

Nomor BNBA : 30
Nomor Rekening : 00001-01-59-000704-1
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : SANAH BINTI ASARI

Nomor BNBA : 31
Nomor Rekening : 00001-01-59-000745-7
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : ONYA BINTI OPONG

Nomor BNBA : 32
Nomor Rekening : 00001-01-59-000732-6
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : EUIS DARLIAH

Nomor BNBA : 33
Nomor Rekening : 00001-01-59-000701-7
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : SAIR BIN EMBA

Nomor BNBA : 34
Nomor Rekening : 00001-01-59-000737-6
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : IYAM

Nomor BNBA : 35
Nomor Rekening : 00001-01-59-000711-4
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : ENJUN BINTI UNUS

Nomor BNBA : 36
Nomor Rekening : 00001-01-59-000697-2
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : ENGKAR KARMILAH

Nomor BNBA : 37
Nomor Rekening : 00001-01-59-000697-2
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : WIWI BINTI NASIR

Nomor BNBA : 38
Nomor Rekening : 00001-01-59-000758-8
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : MISBAHUDIN BIN R. SIDIK

Nomor BNBA : 39
Nomor Rekening : 00001-01-59-000722-9
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608 Format II-14
1 001
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : ILAH BINTI SAMI

Nomor BNBA : 40
Nomor Rekening : 00001-01-59-000705-9
Nama KPB : II Nagacipta
Desa/Kelurahan : Nagacipta
Kecamatan : Serang Baru
Kab./Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

 Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √
Nota Pengiriman Bahan Bangunan
2 √ √
Tahap 1
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3 Toko/Penyedia Bahan Bangunan √ √
Tahap 1
Daftar Rencana Pembelian Bahan
4 √ √
Bangunan (DRPB2) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan
5 Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan √ √
Hasil Survey
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No Keterangan/
Level Nama dan NIP Cap Tanggal
. Catatan
Lembaga/Instansi

1. Fasilitator Adithya M. Putra

Koordinator
2. W. Hadi Sulistija
Fasilitator

3. Tim Teknis H. Jamaludin, SH,MM

NIP.19620605 198608
1 001