FORMULIR PERMOHONAN

REKOMENDASI PEMANFAATAN RUANG

............................, .........................20
Nomor : Kepada Yth.
Ketua T.K.P.R.D. Kabupaten Nganjuk
Lampiran :
di
Perihal : Rekomendasi Pemanfaatan Ruang Nganjuk

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : _____________________________________
2. Alamat : _____________________________________
_____________________________________
3. No. Telp. / HP : _____________________________________

Dengan ini kami mengajukan Rekomendasi Pemanfaatan Ruang dengan data-data sebagai
berikut :

1. Nama Badan Usaha : _____________________________________

2. Alamat : _____________________________________
3. Akte Pendirian Perusahaan : _____________________________________
4. NPWP : _____________________________________
5. Luas Tanah : _____________________________________
6. Lokasi
a. Jalan/Dusun : _____________________________________
b. Desa/Kelurahan : _____________________________________
c. Kecamatan : _____________________________________
d. Kabupaten : _____________________________________
7. Status Tanah : (sawah/pekarangan)_____________________
8. Rencana penggunaan Tanah : _____________________________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Company Profil
a. KTP Pemohon/ Pimpinan Usaha,
b. Surat Kuasa permohonan dan KTP apabila pengurusan diwakilkan,
c. Akta Pendirian Badan Usaha / Hukum,
d. Nomor Iinduk Berusaha (NIB),
e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2. Informasi Tata Ruang (ITR) beserta Titik Kordinat (Polygon)
3. Izin Lokasi (OSS)
4. Surat Pernyataan Pemenuhan Komitmen
5. Busines Plan dan Rencana Pelaksanaan Pembangunan
6. Surat Pernyataan Luas Tanah Yang Sudah Dikuasai

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

(...........................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :..................................................

2. Pekerjaan :..................................................

3. Alamat / Telp / HP :..................................................

...................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa lampiran permohonan Rekomendasi Pemanfaatan

Ruang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang beralamat
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . antara lain :
1. Company Profil
a. KTP Pemohon/ Pimpinan Usaha,
b. Surat Kuasa permohonan dan KTP apabila pengurusan diwakilkan,
c. Akta Pendirian Badan Usaha / Hukum,
d. NIB,
e. NPWP
2. Informasi Tata Ruang (ITR) beserta Titik Kordinat (Polygon)
3. Izin Lokasi (OSS)
4. Surat Pernyatan Pemenuhan Komitmen
5. Bussines Plan dan Rencan Pelaksanaan Pembangunan
6. Surat Pernyataan Luas Tanah Yang Sudah Dikuasai
Adalah benar adanya dan tidak ada upaya untuk merekayasa atau merubah dari aslinya
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan tidak benar sehingga menyebabkan permasalahan
hukum, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan hukum yang
berlaku

Nganjuk,......................................

Pemohon
Rp. 6000

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :..................................................

2. Pekerjaan :..................................................

3. Alamat / Telp / HP :..................................................

...................................................

Menyatakan bersedia memenuhi Semua Komitmen Perizinan Berusaha. Atas usaha :

1. Nama Badan Usaha : _____________________________________

2. Alamat : _____________________________________
3. Luas Tanah : _____________________________________
4. Lokasi
a. Jalan/Dusun : _____________________________________
b. Desa/Kelurahan : _____________________________________
c. Kecamatan : _____________________________________
d. Kabupaten : _____________________________________

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan tidak benar sehingga menyebabkan permasalahan
hukum, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan hukum yang
berlaku

Nganjuk,......................................

Pemohon
Rp. 6000

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
 SURAT PERNYATAAN PEROLEHAN TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :..................................................

2. Pekerjaan :..................................................

3. Alamat / Telp / HP :..................................................

...................................................

Menyatakan Telah Memperoleh Tanah. Atas usaha :

1. Nama Badan Usaha : _____________________________________

2. Alamat : _____________________________________
3. Luas Tanah : _____________________________________
4. Lokasi
a. Jalan/Dusun : _____________________________________
b. Desa/Kelurahan : _____________________________________
c. Kecamatan : _____________________________________
d. Kabupaten : _____________________________________

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan tidak benar sehingga menyebabkan permasalahan
hukum, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan hukum yang
berlaku

Nganjuk,......................................

Pemohon
Rp. 6000

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )