VERIFIKASI PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN / IMB

BANGUNAN GEDUNG TIDAK SEDERHANA DAN KHUSUS

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN NGANJUK
CHECK
NO PERSYARATAN KETERANGAN
ADA TIDAK

1 Surat Permohonan      
         

2 Formulir Data Pemohon      

         
Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
3 sengketa      
         

4 Surat Pernyataan menggunakan desain Prototipe      

         
Surat pernyataan menggunakan perencana
5 konstruksi bersertifikat      
         
Surat pernyataan menggunakan pelaksana
6 konstruksi bersertifikat      
         
Surat pernyataan menggunakan pengawas
7 konstruksi yang bertanggungjawab kepada pemohon      
       

8 Surat pernyataan tetangga + KTP tetangga      

       

9 Surat pernyataan pemilik tanah      

         

10 Surat pernyataan pemilik ahli waris      

         

11 Peta Radius tetangga      

         
Surat pernyataan sanggup menyusun dokumen
12 Andalalin      
         
Surat pernyataan sanggup mengurus izin
13 lingkungan      
         
Gambar/desain prototipe + peta lokasi bangunan
yang telah diverifikasi oleh Dinas Teknis Kab.
14 Nganjuk      
         
Perhitungan kosntruksi beton/baja / besi bertulang
15 yang ditetapkan oleh Dinas Teknis Kab. Nganjuk      
         

16 Fotokopi KTP / KK      
       

17 Fotokopi sertipikat/bukti kepemilikan tanah      

         

18 Rekomendasi Pemanfaatan Ruang/Izin Lokasi/IPPT      

       

19 Surat Perjanjian sewa      

       

20 Surat kuasa dari pemohon      

       
Fotokopi akta pendirian usaha yang ber Badan
21 Hukum      
       
Berita Acara Sosialisasi Warga tentang pendirian
22 usaha      
       

23 Rekomendasi Lanud Iswahyudi (KKOP)      Menara/tower

       
Jaminan asuransi untuk pendirian usaha bagi
24 warga sekitar      Menara/tower
       

25 Company Profile      
       

26 Surat persetujuan pengalihan Hak IMB      

       

Keterangan :
Persyaratan No. 1. s/d 13. Formulir Terlampir

1. Surat Permohonan IMB

 Nomor : Kepada

Perihal : Permohonan IMB Yth. Kepala DPMPTSP Kab. Nganjuk

di Nganjuk

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*)\

2. Nama : ……………………………………………….

3. Alamat : ……………………………………………….

……………………………………………….

4. No Telepon / HP : ……………………………………………….

5. Email : ……………………………………………….

6. No KTP : ……………………………………………….

7. Jabatan dalam Perusahaan : ……………………………………………….

8. Nama Perusahaan : ……………………………………………….

9. Alamat Perusahaan : ……………………………………………….

……………………………………………….

10. No Telepon Perusahan : ……………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan termasuk persyaratan pendukungnya
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat permohonan ini dan atas
perhatian serta pertimbangan Bapak/Ibu Kepala DPMPTSP Kab.Nganjuk, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

_____________________

*) lingkari yang sesuai

MENGETAHUI

Camat Kepala Desa / Kelurahan

(………………………………) (…………………....………..)

2. Formulir Data Pemohon

 Nomor : Kepada
Perihal : Data Pemohon IMB Yth.Kepala DPMPTSP Kab.Nganjuk
Di Nganjuk
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*)
2. Nama : ………………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………….
………………………………………………….
4. No Telepon / HP : ……………………………………………….
5. Email : ………………………………………………..
6. No KTP : ………………………………………………..
7. Jabatan dalam Perusahaan : ...……………………………………………..
....…………………………………………….
8. Nama Perusahaan : ...……………………………….…………….
9. Alamat Perusahaan : ...………………………….………………….
10. No Telepon Perusahan : ...…………………….……………………….
11. Lokasi Bangunan yang diajukan IMB
Jalan : ……………………………………………….
Desa / Kelurahan : ……………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB)
untuk :
 mendirikan bangunan baru.  rehabilitasi/renovasi.
Untuk :
1. Detail Bangunan Gedung :
a. Fungsi Bangunan :  Fungsi Hunian
 Fungsi Keagamaan
 Fungsi Usaha
 Fungsi Sosial Budaya
 Fungsi Khusus
 Fungsi Reklame
- Luas Bangunan : ………………………………………………. m²
-Tinggi Bangunan/ Lantai : …………………… m/ ………………..Lantai

2. Tanah
a. Total Luas tanah :…………………………………………………m2
b. Bukti Hak Atas Tanah
 Nama Dokumen :
 Nomer dan Dokumen :
 Lokasi :
 Luas :
 Atas Nama :
3. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi :……………………………………
Demikian permohonan izin mendirikan bangunan gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses
sebagaimana ketentuan yang berlaku.
............,..........................
Pemohon

(___________________)

*) lingkari yang sesuai

3. Surat Pernyataan Bahwa Tanah Tidak Dalam Status Sengketa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………....................
No. KTP : ……………………………………………....................
 Tempat tanggal lahir : ……………………………………………....................
Pekerjaan : ……………………………………………....................
Alamat : ……………………………………………....................
Selaku pemilik bangunan pada surat permohonan IMB yang berlokasi :
Alamat : ……………………………………………....................
Kelurahan : ……………………………………………....................
Kecamatan : ……………………………………………....................
Status Penguasaan Tanah : ……………………………………………………..........
Bukti Hak : ……………………………………………....................
Nama Pemilik Tanah : ……………………………………………....................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara. Oleh karena itu bilamana
permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila dikemudian hari ternyata terjadi
sengketa atas tanah dan bangunan, maka kami setuju terhadap surat Izin Mendirikan Bangunan yang
diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya atau yang telah dikeluarkan.
2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata
ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penerbitan garis
sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku, maka
kami sanggup dan bersedia:
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan, pelebaran
jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan yang berlaku.
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud
berdasarkan ketentuan yang berlaku.
3. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari
ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung jawab saya
sepenuhnya.

yang menyatakan,
Materai Rp6.000,-

(____________________)
Mengetahui :

SAKSI :

1 KEPALA DESA / KELURAHAN : .........................................................................

.
2 ............................................... : .........................................................................

4. Surat Pernyataan Menggunakan Desain Prototipe

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………

2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………

3. Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

4. Telepon : …………………………………………………………………

5. Email : …………………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia menggunakan desain prototipe untuk mendirikan bangunan gedung yang saya ajukan IMB.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah saya berikan tidak benar dan sah, maka

saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak

manapun juga.

......................, ………………..

Pemohon

Materai Rp6.000,-

(........................................)
5. Surat Pernyataan Menggunakan Perencana Konstruksi Bersertifikat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………......
2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………......
3. Alamat : …………………………………………......
4. Telepon : …………………………………………......
5. Email : …………………………………………......
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Saya bersedia menggunakan penyedia jasa perencanaan dengan data sebagai berikut:
a. Nama perusahaan :……………………………………...................
b. Alamat :………………………………………….............
c. Nama Penanggungjawab perusahaan :…...…………………...............…..
d. Nama penanggungjawab
- Perencanaan arsitektur : ….………………………………………
- Nomor sertifikat keahlian : ….………………………………………
- Nomor ijin bekerja perencana : ….………………………………………
3. Nama penanggungjawab
- Perencanaan struktur : ….………………………………………
- Nomor sertifikat keahlian : ….………………………………………
- Nomor ijin bekerja perencana : ….………………………………………
4. Nama penanggungjawab
- Perencanaan utilitas : ….………………………………………
(mekanikal/elektrikal)
- Nomor sertifikat keahlian : ….………………………………………
- Nomor ijin bekerja perencana : ….………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak
manapun juga.

................., ………………..
Pemohon
Materai Rp6.000,-

(........................................)
6. Surat Pernyataan Menggunakan Pelaksana Konstruksi Bersertifikat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………
2. Jabatan : ……………………………………………………
3. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………
4. Alamat : ……………………………………………………
5. Telepon yang bisa dihubungi : ……………………………………………………
6. Email : ……………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa:

Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
1. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Menggunakan pelaksana konstruksi dengan data sebagai berikut:
3. Nama perusahaan : ……………………………………………………
4. Alamat : ……………………………………………………
5. Nama Penanggungjawab perusahaan : .……………………………………….............
Nama penanggungjawab pelaksana
- Pelaksana konstruksi :……………………………………………..........
- Nomor sertifikat keahlian :……………………………………………..........
- Nomor ijin bekerja pelaksana :……………………………………………..........

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak
manapun juga.

................, ………………..
Pemohon

Materai Rp6.000,-

(........................................)
7. Surat Pernyataan Menggunakan Pengawas Konstruksi Yang Bertanggung Jawab Kepada Pemohon

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………

2. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

3. Alamat : ……………………………………………………………

4. Telepon : ……………………………………………………………

5. Email : ……………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah saya berikan tidak benar dan sah,

maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Saya bersedia menggunakan penyedia jasa pengawas dengan data sebagai berikut:

a. Nama perusahaan :…………………………………………………………….

b. Alamat :…………………………………………………………….

c. Nama Penanggungjawab perusahaan :…………………………………......……......

Pengawas ini bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan/atau bangunan yang berdiri baik menyangkut

kekuatan kontruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum dilingkungan

sekitarnya dalam pelaksanaan pembangunan. Pengawas ini bertanggung jawab kepada penyewa jasa terhadap

pengawasan yang dilakukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak

manapun juga.

.................., ………………..
Pemohon

Materai Rp6.000,-

(........................................)
8. Surat Pernyataan Tetangga

SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami tetangga terdekat dari pembangunan :……………………………….

milik saudara :

1. Nama : ………………………….……………………….

2. Umur : ………………………….……………………….

3. Pekerjaan : …………………………………………………..

4. A l a m a t : Jl./Dusun ………………………………………

Desa/Kelurahan ……………………………...

Kec. ...........………... Kab/Kota...........………..….….

Dengan ini menyatakan tidak menaruh keberatan dan setuju dengan didirikan bangunan untuk :

…………………………………… oleh Sdr. tersebut diatas yang terletak di atas tanah an. milik : ……………….

…………… yang berada di Jl./ Dusun : ………………………. Desa/Kelurahan .………………………… RT.

…../RW…….Kecamatan…………..……………….……… ............ Kabupaten Nganjuk.

………………………, ………………………

Yang menyatakan : Tanda Tangan.

1. Sdr. ……….……..........…… (sebelah utara). 1. (…materai 6000..........……)

(……………..………………)

(……………..………………)

2. Sdr. ……………..….........… (sebelah selatan). 2. (……… …….. ……….……)

(……………..………………)

(……………..………………)

3. Sdr. …………...........……… (sebelah timur). 3. (…..…………..…….….……)

(……………..………………)

(……………..………………)

4. Sdr. ………..........…………. (sebelah barat). 4. (…………….… …….…….)

(……………..………………)

(……………..………………)

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak mendapat paksaan /

tekanan dari siapapun juga dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

MENGETAHUI :

CAMAT KEPALA DESA / KELURAHAN

(______________________________) (______________________________)

9. Surat Pernyataan Pemilik Tanah

 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..

...................................................................................................

Selaku pemilik tanah yang terletak di :

Dusun /Jalan : ……………………………………........ RT : ………… RW : ………..

Desa : ………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………………………….
Luas tanah : ………………………… No. Sertifikat / Persil : ...………………......
Yang akan dipergunakan untuk mendirikan bangunan : ……………………………………………………………....

Oleh Saudara …………………………………….……………………. Alamat …………………........……………………….

…………………………………………………………………………….………………………………….............………………….

Dengan ini menyatakan Tidak Keberatan dan Setuju tanah tersebut digunakan untuk bangunan

sebagaimana tersebut diatas, selama ………………………………. Tahun.

Demikian surpernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Nganjuk, ………………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 6000
10. Surat Pernyataan Pemilik Ahli Waris

SURAT PERNYATAAN PEMILIK AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari Sdr ……………………………(Alm/h)

selaku pemilik tanah / usaha …………………………………………………………..yang terletak di :

Dusun : …………………………………. RT : ……………. RW : ………….

Desa : …………………………………………………………………....……………….
Kecamatan : …………………………………………………………………………...………..
Luas tanah : ……………………………. No. Persil : …………………………………..

maka dengan ini menyatakan Setuju dan tidak keberatan tanah / usaha tersebut di atas akan balik

namakan /digunakan kepada Saudara :

Nama : …………………………………..…………………………………. ………….

Umur : ………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : .. ……………………………. …………………………………………………

…………………………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Nganjuk, ………………………………..

Yang membuat pernyataan

1……………………… 1
2……………………… 2
3……………………… 3. Matrei 6000
4……………………… 4
5……………………… 5
6…………………....... 6.

7. .......................... dan

seterusnya

Mengetahui

Camat Kepala Desa / Kelurahan

(………………………………)
(…………………....………..)

11. Peta Radius Tetangga

PETA RADIUS TETANGGA

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN :
U

Catatan : Dilengkapi nama tetangga yang berbatasan langsung

MENGETAHUI
Camat Kepala Desa / Kelurahan

(………………………………) (…………………....………..)

12. Surat Pernyataan Sanggup Menyusun Dokumen Andalalin

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENYUSUN DOKUMEN

ANALISA DAMPAK LALU LINTAS DI JALAN
( ANDALALIN )

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................

Menyatakan dengan sengguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Izin
Mendirikan Bangunan untuk: .................................................................................................................

di...........................................................................................................................................,atas
nama /PT/CV/UD ........................................................................................... saya sanggup untuk
menyusun Dokumen Analisis Dampak Lalu Lintas (Amdallalin)

Apabila saya tidak menyusun Dokumen Amdalalin maka, saya bersedia mendapat sanksi sesuai
Peraturan Perundangan yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mentinya.

Nganjuk,…
Penanggung Jawab

materei 6000
………………………………………….

13. Surat Pernyataan Sanggup Mengurus Izin Lingkungan

.

SURAT PERNYATAAN SANGGUP

MENGURUS IZIN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Pemilik/Penanggung jawab : .................................................................................................

Pekerjaan/Jabatan : .................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................

..................................................................................................

No Hp/ Telpon Kantor : ..................................................................................................

Nama Perusahaan : ..................................................................................................

Kegiatan Usaha : ..................................................................................................

Lokasi Usaha : ..................................................................................................

.................................................................................................

Luas Usaha : .................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup dan bersedia untuk mengurus Izin
Lingkungan dan atau SPPL ( Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup ) sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan .

Apabila saya tidak mengurus dan tidak mempunyai Izin Lingkungan dan atau SPPL dimaksud, maka
saya bersedia mendapat sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan saya buat sebenarnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun
serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk,

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

...........................................