LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

PENGGUNAAN DANA BANTUAN HIBAH

MASJID “AL IKHLAS”
DSN. SUGIHWARAS DS. SAMBIROTO KEC. BARON KAB. NGANJUK

Nganjuk,
Nomor : 003/TM.AI/X/2012 Kepada Yth. Bpk. Bupati Nganjuk
Sifat : Segera Melalui PPKD
Lampiran : 2 (dua) lembar di
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban NGANJUK
Pencairan Dana Hibah

Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan Pembangunan Tempat

Ibadah yang didanai dari dana hibah, maka bersama ini kami sampaikan laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana hibah yang kami terima sebesar
Rp. 3.000.000,- ( Tiga Juta Rupiah ) dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Realisasi
No Uraian Keterangan
(Rp) (Rp)
1 50 Lonjor Besi
(10x12m) @ Rp. Rp. 1.700.000,- Rp. 1.700.000,-
34.000,-
2 25 Sak Semen @ Rp.
Rp. 1.225.000,- Rp. 1.225.000,-
49.000,-
3 5 Kg Bendrat @ Rp.
Rp. 75.000,- Rp. 75.000,-
15.000,-

Jumlah Total Rp. 3.000.000,- Rp. 3.000.000,-

Bukti-bukti realisasi pembayaran dana hibah di atas kami simpan dan

dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Penerima Hibah

Ketua Bendahara

IMAM GHOZALI SUKAMTO

TEMBUSAN :
Yth. Kepala Kantor Kesbangpollinmas
Daerah Kabupaten Nganjuk.