SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SANTRI

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :..........................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Alamat Lengkap : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Nomor HP : .........................................................................................................
Orang tua/Wali Santri dari : .........................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................................
No.Test/Jenis Kelamin : .........................................................................................................
Kelas/Asrama : .........................................................................................................
Asal Daerah : .........................................................................................................
Asal Sekolah : .........................................................................................................

Menyatakan bahwa kami:

1. Menyerahkan anak kami sepenuhnya kepada pengurus Pondok Pesantren Madrasah Ulumul
Qur’an Yayasan Dayah Bustanul Ulum Langsa (MUQ Langsa) untuk dididik dan diawasi
menurut ajaran agama Islam Ahlus Sunnah wal Jama’ah;
2. Rela atas segala sanksi yang diberikan pengurus kepada anak kami, jika anak kami
melakukan pelanggaran terhadap peraturan Pondok Pesantren MUQ Langsa;
3. Menerima dengan hati yang ikhlas atas pengembalian anak kami yang sudah tidak sanggup
untuk mentaati peraturan atau melampaui poin pelanggaran yang telah ditetapkan oleh
Pondok Pesantren MUQ Langsa;
4. Siap mengajukan permohonan pengunduran diri anak kami kepada pihak lembaga jika anak
kami bermasalah di Pondok Pesantren dan kemudian anak kami dikeluarkan dari Pondok
Pesantren MUQ Langsa;
5. Siap menghadap Pimpinan/wakil jika kami dipanggil ke Pondok Pesantren MUQ Langsa
yang berkaitan dengan anak kami;
6. Bertanggungjawab atas biaya administrasi anak kami dan biaya lainnya yang ditimbulkan
dari tindakan anak kami selama di Pondok Pesantren MUQ Langsa;
7. Menyelesaikan secara kekeluargaan atas kemungkinan terjadi konflik dengan keluarga besar
pondok pesantren dan tidak melibatkan pihak luar Pondok Pesantren dalam menyelesaikan
urusan dengan Pondok Pesantren MUQ Langsa;
8. Sanggup menjaga nama baik almamater Pondok Pesantren MUQ Langsa;
9. Tidak menjemput anak kami lebih dari satu kali dalam waktu satu bulan;
10. Memintakan izin anak kami kepada pengasuh dan pengurus pondok pesantren pada saat
pulang atau jemput;
11. Ikut serta dalam mendidik dan mengawasi anak kami ketika berada di rumah;
12. Tidak memperbolehkan atau tidak mengizinkan anak kami membawa HP atau merokok.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Pimpinan MUQ Langsa Langsa,

Mudir, Orang Tua/Wali Santri,

Meterai
6000+3000

Ust. M. Mundzir Yunus, M.Ag ..........................................................