STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

PENGERTIAN: Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas

untuk mempertahankan bersihan jalan nafas tetap paten (PPNI, 2016). Ketidak efektifan
bersihan jalan napas merupakan ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau
obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih (Wilkinson, Judith
M, 2011., Herdman, T. Heather, 2015)
Berhubungan dengan:
 Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma,
trauma,
 Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya enda asing di
jalan nafas.
Tanda dan Gejala b. Data Obyektif
a. Data Subyektif 1) Batuk tidak efektif
1) Mengeluh sulit untuk 2) Tidak mampu batuk
berbicara 3) Mengi, wheezing, dan/atau ronkhi kering
2) Merasa tercekik/terhimpit 4) Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)
5) Gelisah
Fisiologis 6) Sianosis
1) Disfungsi neuromuscular 7) Bunyi nafas menurun
2) Hipersplasia dinding 8) Frekuensi nafas berubah
bronchial 9) Pola nafas berubah
3) PPOK (Penyakit Paru
Obstuksi Kronis)
4) Asma
5) Infeksi
6) Jalan Nafas Alergik
Tindakan Keperawatan:
Tujuan: Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif dan kepatenan jalan napas
Kriteria hasil:
a. Pasien mampu mendemontrasikan batuk efektif
b. Suara nafas yang bersih
c. Tidak ada sianosis dan dyspneu
d. Mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah
e. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
f. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan).
Intervensi:
a. Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:
1) Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
2) Keefektifan obat yang diberikan
3) Frekuensi, kedalam da upaya pernapasan
4) Faktor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental dan
keletihan
1
 5) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau
ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
b. Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran sekret
c. Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga
dada (misal tinggikan kepala tempat tidur 450 kecuali ada kontraindikasi)
d. Pengisapan jalan napas (suction)
e. Airway management
1) Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift dan jaw thrust bila perlu
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Idetifikasi pasien terhadap perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
4) Pasang mayo bila perlu
5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7) Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan
8) Lakukan suction sesuai kebutuhan untuk membersihkan sekret
9) Berikan bronkodilator sesuai progra
10) Berikan pelebab udara kassa basah NaCl lembab
11) Atur intake untuk cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
12) Monitor respirasi dan status O2
f. Penyuluhan untuk pasien/keluarga:
1) Jelaskan penggunaan peralatan pendukung yang benar (misalnya: oksigen,
mesin suction, inhaler dan lain-lain)
2) Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam
ruang dan lingkungan perawatan pasien
3) Instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang batuk dan teknik napas dalam
untuk memudahkan pengeluaran sekret
4) Ajarkan pasien untuk membebat/mengganjal luka insisi pada saat batuk
5) Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum, seperti warna,
karakter, jumlah dan bau
g. Kolaborasi:
1) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau alat
pendukung
2) Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai kebutuhan
3) Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer ultrasonik, dan peraawatan
paru lainnya
4) Beritahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

2
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN POLA NAPAS
TIDAK EFEKTIF

PENGERTIAN: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat
(Wilkinson, Judith M, 2011., Herdman, T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan:
 Ansietas
 Cedera medulla spinalis
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang
 Disfungsi neuromuscular
 Gangguan muskuluskeletal
 Gangguan neurologis (misal: elegtroensefalogram (EEG) positif, trauma kepala,
gangguan kejang)
 Hiperventilasi
 Imaturitas neurologis
 Keletihan
 Keletuhan otot pernapasan
 Nyeri
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi
Tanda dan gejala b. Data Obyektif
a. Data Subyektif 1) Bradipnea
1) Mengeluh sesak 2) Dipnea
2) Mengeluh sulit untuk 3) Fase ekpirasi memanjang
bernapas 4) Ortopnea
3) Mengeluh napas pandek 5) Penggunaan otot bantu pernapasan
6) Mengambil posis tiga titik tumpu (tripod)
7) Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi
8) Penurunan ventilasi semenit
9) Penurunan kapasitas vital
10) Napas dalam
11) Perubahan ekskursi dada
12) Napas cuping hidung
13) Pernapasan bibir mencucu
14) Tapkipnea
15) Pola napas abnormal (misal: irama, frekuensi,
dan kedalaman)
Tindakan Keperawatan:
Tujuan: Menunjukkan pola pernapasan yang efektif
Kriteria hasil:
a. Kepatenan jalan napas: pasien tidak merasa tercekik, irama nafas dan frekuen
napas dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal)
b. Tanda-tanda vital dalam batas normal

3
 c. Mendemontrasikan batuk efektif dan suara napas bersih tidak ada sianosis atau
dipsnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah)
d. Menunjukkan kemudahan bernapas
e. Ekspansi dada simetris
f. Tidak ada penggunanaan otot bantu pernapasan
Intervensi:
a. Pantau adanya pucat dan sianosis
b. Pantau efek obat pada status pernapasan
c. Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
d. Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu serta
retraksi otot supraklavikular dan interkosta
e. Pantau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur
f. Pantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, hiperventilasi misal: pernapasan
kussmaul, pernapasan cheyne-stockes, dan pernapasan apneastik, pernapasan biot
dan pola ataksik
g. Perhatikan lokasi trakea
h. Auskultasi suara napas, perhatikan area penurunan/tidak adanya ventilasi dan
adanya suara napas tambahan
i. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan lapar udara
j. Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2, akhir-tidal, dan nilai gas darah arteri
(GDA), jika perlu.
k.
Airway management
a. Buka jalan napas dengan menggunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi pasien terhadap perlunya pemasangan alat napas buatan
d. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
e. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
f. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan
g. Lakukan suction sesuai kebutuhan untuk membersihkan sekret
h. Berikan bronkodilator sesuai program
i. Berikan pelebab udara kassa basah NaCl lembab
j. Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy
a. Bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea
b. Pertahankan jalan napas tetap paten
c. Anjurkan pasien napas dalam melalui andomen selama periode gawat napas
d. Untuk membantu memperlambat frekuensi pernapasan, bombing pasien
menggunakan teknik pernapasan bibir memcucu dan pernapasan terkontrol
e. Atur peralatan oksigenasi
f. Informasikan kepada pasien sebelum memulai tindakan untuk menurunkan
ansietas dan meningkatkan perasaan kendali
g. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal, masker atau sangkup
(uraikan kecepatan aliran)
h. Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan

4
 i. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
j. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
k. Kolaborasi dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi
ventilator mekanis
l. Laporkan jika ada perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, sputum dan
lain lain jika perlu

Vital sign monitoring

a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan
b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c. Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk dan berdiri
d. Monitor vital sign sebelum, selama dan setelah aktivitas
e. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
f. Monitor suara paru
g. Monitor pola pernapasan abnormal
h. Monitor duhu, warna dan kelembaban kulit
i. Monitor sianosis perofer
j. Monitoring adanya cushing triad (tekanan nadi melebar, bradirkardi, peningkatan
sistolik)
k. Indentifikasi perubahan dari vital sign

5
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
GANGGUAN PERTUKARAN GAS

Pengertian: Kelebihan atau kekurangan oksigenasi atau eliminasi karbondioksida di

membrane kapiler-alveolar (Wilkinson, Judith M, 2011., Herdman, T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan:
a. Perubahan membrane kapiler alveolar
b. Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Tanda dan Gejala: b. Data Objektif
a. Data Subjektif 1) Gas darah arteri yang tidak normal
1) Mengeluh sulit 2) pH arteri yang tidak normal
benapas atau sesak 3) Ketidakabnormalan frekuensi, irama dan kedalaman
napas pernapasan
2) Mengatakan sakit 4) Warna kulit tidak normal (misal: pucat dan
kepala pada saat kehitaman)
bnagun tidur 5) Konfusi
3) Mangungkapkan 6) Karbondioksida menurun
adanya gangguan 7) Diaforesis
penglihatan 8) Hiperkapnea
9) Hiperkarbia
10) Hipoksia
11) Hipoksemia
12) Iritabilitas
13) Napas cuping hidung
14) Gelisah
15) Somnolen
16) Takikardia
Tindakan Keperawatan:
Tujuan: Gangguan pertukaran gas berkurang
Kriteria hasil:
a. Tidak terganggunya respon alergik: sistenik, keseimbangan elektrolit dan asam basa
b. Frekuensi, irama dan kedalaman napas normal
c. Ekspansi paru simetris
d. Tidak adanya penggunaan otot bantu pernapasan
e. Tidak menggunaka pernapasan bibir mencucu
f. Tidak mengalami napas dangkat atau orthpnea
g. Tidak ada suara napas tambahan
h. Vital sign dalam batas normal
i. Hasil analisa gas darah arteri dalam batas normal
Intervensi:
a. Kaji suara paru, frekuensi napas kedalaman, dan usahan napas serta produksi sputum
sebagai indikator keefektifan penggunaan alat penunjang
b. Pantau saturasi oksigen dengan oksimetri nadi
c. Pantau hasil gas darah (misal kadar paO2 yang rendah, dan paCO2 yang tinggi
menunjukkan perburukan pernapasan)
d. Pantau kadar elektrolit

6
e. Pantau status mental (misal tingkat kesadaran, gelisah dan konfusi)
f. Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen
g. Observasi terhadap sianosis, terutama membrane mukosa mulut
h. Manajemen jalan napas:
1) Identifikasi kebutuhan pasien terhadap pemasangan jalan napas actual atau
potensial
2) Auskultasi suara napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilas dan adanya
bunyi tambahan
3) Pantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan
i. Pengaturan hemodinamik
1) Auskultasi bunyi jantung
2) Pantau dan dokumentasikan frekuensi, irama, dan denyut jantung
3) Pantau adanya edema perifer, distensi vena jungularis, dna bunyi jantung tambahan
4) Pantau fungsi alat pacu jantung yang sesuai

7
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
PENURUNAN CURAH JANTUNG

Pengertian: penurunan curah jantung didefinisikan seagai suatu keadaan dimana pompa darah
oleh jantung yang tidak adekuat untuk mencapai kebutuhan metabolisme tubuh (Wilkinson &
Ahern, 2012)
Berhubungan dengan: gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan after load,
kontraktilitas jantung
Tanda dan Gejala: b. Data Objektif
a. Data Subjektif 1) Aritmia, Takikardia
1) Mengeluh sesak nafas di 2) Bradikardi
sertai nyeri dada 3) Palpitasi
2) Mengeluh cepat lelah jika 4) Oedema
melakukan aktivitas ringan 5) Distennsi vena jugularis
3) Mengeluh jantung terasa 6) Kulit dingin dan lembab
berdebar-debar 7) Penurunan denyut nadi perifer
8) Oliguria, CRT > 2 detik
9) Nafas pendek/sesak nafas
10) Prubahan warna kulit
11) Bunyi jantung S3 dan S4
12) kecemasan
Tindakan Keperawatan:
Tujuan: Penurunan cardiac output pasien tertasi
Kriteria Hasil:
a. TTV dalam rentang normal
b. Dapat mentolerasi aktivitas, tidak ada kelelahan
c. Tidak adanya edema paru perifer dan tidak ada asites
d. Tidak ada penurunan kesadaran
e. AGD dalam batas normal
f. Tidak ada distensi vena leher
g. Warna kulit normal
Interensi
a. Evaluasi adanya nyeri dada
b. Catat adanya disritmia jantung
c. Catat adanya tanda dan gejala cardiac output
d. Monitor ststus pernafasan yang menandakan gagal jantung
e. Monitor balance cairan
f. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
g. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
h. Monitor toleransi aktivitas pasien
i. Monitor TTV pasien
j. Monitor adanya dispnea, fatigue, takipneu dan ortopnue
k. Anjurkan untuk menurunkan stres
l. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
m. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama dan sesudah aktivitas
n. Monitor jumlah bunyi dan irama jantung

8
o. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
p. Monitor pola pernapasan abnormal
q. Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit
r. Monitor sianosis perifer
s. Jelaskan kepada pasien tujuan dari pemberian oksigen
t. Sediakan informasi untuk mengurangi stres
u. Kolaborasi pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin, dan vasodilator, untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
v. Kolaborasi pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
w. Minimalkan stres lingkungan

9
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Pengertian: Penurunan cairan intravaskuler, intertisial, atau intrasel. Diagnosis ini merujuk
pada dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium
(Wilkinson, Judith M, 2011., Herdman, T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan: Kegagalan mekanisme regulasi, Kehilangan cairan aktif, Asupan
cairan yang tidak adekuat
Tanda dan Gejala b. Data Objektif
a. Data Subjektif 1) Kelemahan
Pasien melaporkan adanya rasa 2) Kulit kering
haus 3) Perubahan status mental
4) Penurunan turgor kulit dan lidah
5) Penurunan haluaran urine
6) Peningkatan frekuensi nadi
7) Penurunan tekanan darah
8) Penurunan volume dan tekanan nadi
9) Penurunan pengisian vena
10) Kulit dan membrane mukosa kering
11) Hematokrit meningkat
12) Suhu tubuh meningkat
13) Konsentrasi urine meningkat
14) Penurunan berat badan yang tiba-tiba

Tindakan Keperawatan
Tujuan: Kekurangan volume cairan teratasi
Kriteria Hasil:
a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia, BB, BJ urine normal, HT normal
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas kulit baik, membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
d. Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal
e. Memiliki keseimbangan intake dan output yang seimbang dalam 24 jam
f. Memiliki asupan cairan oral dan/atau intravena yang adekuat
Intervensi:
a. Fluid management
1) Pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan caira
2) Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit, misalnya:
diare, drainase luka, pengisapan nasogastrik, diaphoresis)
3) Identifikasi faktor yang memperburuk dehidrasi (misanya: obat-obatan, demam, stress
dan program pengobatan)
4) Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural
5) Timbang popok/pembalut jika diperlukan
6) Pertahankan intake dan output yang adekurat
7) Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik), jika diperlukan

10
 8) Monitor vital sign
9) Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian
10) Kolaborasikan pemberian cairan IV
11) Monitor status nutrisi
12) Berikan cairan IV pada suhu ruangan
13) Tingkatkan asupan oral (misalnya sediakan sedotan, beri cairan diantara waktu
makan, dan lain-lain)
14) Berikan penggantian nasogastrik sesuai output
15) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
16) Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
b. Hipovolemia management
1) Monitor status cairan termasuk intake da output cairan
2) Peliharan IV line
3) Monitor tingkat Hb dan hematokrit
4) Monitor vital sign
5) Monior respon pasien terhadap penambahan cairan
6) Monitor berat badan
7) Dorong pasien untuk menambah intake oral
8) Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan
9) Monitor adanya tanda gagal ginjal

11
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Pengertian: kondisi peningkatan retensi cairan isotonik pada seseorang individu

(Wilkinson, Judith M, 2011., Herdman, T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan: mekanisme pengaturan melemah, asupan cairan berlebihan
Tanda dan Gejala: b. Data Objektif
a. Data Subjektif 1) BB meningkat dengan waktu singkat
1) Ansietas 2) Asupan berlebihan dianding output
2) Dispnea atau nafas pendek 3) Distensi vena jugularis
3) gelisah 4) Perubahan pada pola nafas, dsypnoe/ sesak
nafas
5) Ortopneu
6) Suara nafas abnormal (Rales atau crakles)
7) Pleural effusion
8) Oliguria
9) Perubahan status mental
10) Kegelisahan, kecemasan
Tindakan Keperawatan
Tujuan: kelebihan volume cairan tertasi
Kriteria Hasil:
a. Terebas dari edema, efusi, anaskara
b. Bunyi nafas normal
c. Tidak ada distensi vena jugularis
d. TTV, tekanan vena sentral, tekanan kapiler baru dalam batas normal
e. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung
Intervensi:
a. Pertahankan cairan intake dan output yang akurat
b. Pasang kateter urin jika diperlukan
c. Monitor hasil lab yg sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, Osmolaritas urin)
d. Pantau TTV
e. Monitor indikasi kelebihan cairan (cracles, edema, CVP, Distensi vena leher, asiter)
f. Kaji lokasi dan luas edema
g. Monitor masukkan dan haluaran
h. Monitor status nutrisi
i. Kolaborasi pemberian diuretik

12
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DIARE

Pengertian: Pengeluaran feses lunak dan tidak bermassa (Wilkinson, Judith M, 2011).
Menurut Herdman, T. Heather (2015), diare didefinisikan sebagai pasase yang lunak dan
tidak berbentuk.
Buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair, kandungan air
tinja lebih banyak dari pada biasanya lebih dari 200 gr atau 200 ml/24 jam. Definisi lain
memakai frekuensi, yaitu uang air besar encer lebih dari 3 kali perhari (Hurarif, A.H. &
Kusuma, H., 2015)
Berhubungan dengan:
a. Fisiologis: Inflamasi gastrointestinal, Iritasi gastrointestinal, Kram, Malabsorbsi,
Parasit
b. Psikologis: Ansietas, Tingkat stress tinggi
c. Situasional: Makan melalui selang, Melakukan perjalanan, Pemaparan pada
kontaminan, Pemaparan pada toksin, Penyalahgunaan laktasif, Penyalahgunaan zat dan
Program Pengobatan
Tanda dan Gejala b. Data Objektif
a. Data Subjektif 1) Sedikitnya mengalami 3 kai
1) Melaporkan defekasi cair lebih dari 3 kali defekasi dengan feses cair
perhari 2) Bising usus hiperaktif
2) Menyatakan adanya nyeri abdomen
3) Menyatakan kram
4) Menyatakan adanya dorongan untu
defekasi
Tindakan Keperawatan
Tujuan: Diare dapat dikendalikan atau hilang
Kriteria Hasil:
a. Feses berbentuk, defekasi sehari sekali sampai dengan tiga hari
b. Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
c. Tidak mengalami diare
d. Menjelaskan penyebab diare dan rasional tindakan
e. Mempertahankan turgor kulit
Intervensi:
a. Informasikan pasien atau keluarga tentang kemungkinan obat yang dapat
mengakibatkan diare
b. Ajarkan pasien untuk menghindari susu, makanan pedas dan makanan yang dapat
mengiritasi gastrointestinal
c. Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
d. Intruksikan pasien atau keluarga untuk mencatat warna, jumlah frekuensi dan
konsistensi daeri feses
e. Anjurkan pasien untuk melaporkan ke perawat setiap kali diare
f. Evaluasi intake makanan yang masuk
g. Identifikasi penyebab diare
h. Monitor tanda dan gejala diare
i. Observasi turgor kulit secara rutin

13
j. Ukur diare/keluaran defekasi
k. Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus
l. Intruksikan pasien untuk makan makanan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori
jika memungkinkan
m. Intruksikan untuk menghindari laksative
n. Ajarkan teknik menurunkan stress
o. Monitor persiapan makan yang aman
p. Kolaborasi:
Konsultasi dengan ahli gizi untuk penyesuaian diet yang diperlukan
Konsultasi pada dokter jika ada tanda dan gejala diare menetap

14
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Pengertian: Perubahan epidermis dan dermis (Wilkinson, Judith M, 2011., Herdman,

T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan:
a. Eksternal : Agens farmaseutikal, Cedera kimiawi kulit (misal: luka bakar, kapsaisin,
metilen klorida, agens mustard), Faktor mekanik (misal: daya gesek, tekanan,
imobilitas fisik), Hipertemia, Hipotermi, Kelembaban, Terapi radiasi, Usia ekstrem
b. Internal: Gangguan metabolisme, Gangguan pigmentasi, Gangguan sensasi (akibat
cedera medulla spinalis, diabetes mellitus), Gangguan sirkulasi, Gangguan turgor
kulit, Gangguan volume cairan, Imunodefisiensi, Nutrisi tidak adekuat, Perubahan
hormonal, Tekanan pada tonjolan tulang
Tanda dan Gejala b. Data Objektif
a. Data Subjektif 1) Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)
Mengeluh nyeri 2) Kerusakan pada permukaan kulit (epidermis)
3) Invasi struktur tubuh
4) Benda asing menusuk permukaan tubuh
Tindakan Keperawatan
Tujuan: Menunjukkan integritas kulit yang baik dan/atau menunjukkan penyembuhan luka
Kriteria Hasil:
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit
c. Perfusi jaringan baik
d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cedera berulang
e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Intervensi:
Perssure management
a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
b. Hindari kerutan pada tempat tidur
c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
d. Mobilitas pasien (ubah posisi pasien)
e. Monitor kulit akan adanya kemerahan
f. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
g. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
h. Monitor status nutrisi pasien
i. Mandikan pasien dengan sabun
Insision Site Care
a. Membersihkan dan meningkatkan proses penyembuhan luka yang ditutup dengan
jahitan, klip atau straples
b. Monitor proses kesembuhan area insisi
c. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi

15
 d. Bersihkan area sekitar jahitan atau staples menggunakan lidi kapas
e. Gunakan preparat antiseptik sesuai program
f. Ganti balutan pada internal waktu yang sesuai atau luka tetap terbuka sesuai program
Perssure management
a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
b. Hindari kerutan pada tempat tidur
c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
d. Mobilitas pasien (ubah posisi pasien)
e. Monitor kulit akan adanya kemerahan
f. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
g. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
h. Monitor status nutrisi pasien
i. Mandikan pasien dengan sabun
Insision Site Care
a. Membersihkan dan meningkatkan proses penyembuhan luka yang ditutup dengan
jahitan, klip atau straples
b. Monitor proses kesembuhan area insisi
c. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
d. Bersihkan area sekitar jahitan atau staples menggunakan lidi kapas
e. Gunakan preparat antiseptik sesuai program
f. Ganti balutan pada internal waktu yang sesuai atau luka tetap terbuka sesuai program

16
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN

Pengertian: Kerusakan jaringan membran mukosa, kornea, integumen atau subkutan

(Wilkinson, Judith M, 2011., Herdman, T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, Agen cedera kimiawi (misal: luka bakar,
kapsaisin, mitilien klorida, agen mustard), Gangguan metabolisme, Gangguan sensasi,
Gangguan sirkulasi, Kurang volume cairan, Kelebihan volume cairan, Hambatan mobilitas
fisik, Kurang pengetahuan tentang perlindungan integritas jaringan, Kurang pengetahuan
tentang pemeliharaan integritas jaringan, Faktor mekanik (misal: tekanan, koyakan atau
robekan, friksal), Faktor nutrisi (kekurangan atau kelebihan), Neuropati perifer, Prosedur
bedah, Radiasi , Suhu lingkungan ekstrem, Usia ekstrem
Tanda dan Gejala b. Data Objektif
a. Data Subjektif Kerusakan atau kehancuran jaringan (misal:
Mengeluh nyeri membran mukosa, kornea, integumen atau
subkutan )
Tindakan Keperawatan
Tujuan: Menunjukan integritas karingan yang baik
Kritria Hasil:
a. Perfusi jaringan normal
b. Tidak ada tanda-tanda infeksi
c. Ketebalan dan tekstur jaringan normal
d. Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera
berulang
e. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
Rasional
a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
b. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
c. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) tiap dua jam sekali
d. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
e. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
f. Monitor status nutrisi pasien
g. Mandikan pasien dengan sabun
h. Observasi luka: lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
local, formasi traktus
i. Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka
j. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP (tinggi kalori tinggi protein)
k. Cegah kontaminasi feses dan urine
l. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
m. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
n. Hidari kerutan pada tempat tidur

17
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
RESIKO INFEKSI

Pengertian: Resiko terhadap invasi patogen (Wilkinson, Judith M, 2011).

Mengalami peningkatan risiko terserang orgamisme patogenik (NANDA, 2015).
Faktor Resiko: Penyakit kronis (Diabetes mellitus, obesitas), Penekanan sistem imun,
Ketidakadekuatan imunitas dapatan, Pertahanan primer tidak adekuat (misal: kulit luka,
tauma jaringan, penurunan kerja silia, statis cairan tubuh, perubahan pH sekresi, dan
gangguan pristaltik), Pertahanan pertahanan sekunder yang tidak memadai (misal:
hemoglobin turun, leukopenia dan supresi respon inflamasi), Peningkatan pemajanan
lingkungan terhadap patogen, Pengetahuan yang kurang untuk menghindari pajanan patogen,
Prosedur invasif, Malnutrisi, Agen farmasi, Pecah ketuban, Kerusakan jaringan, Trauma,
Merokok
Tindakan Keperawatan
Tujuan: Tidak terjadinya infeksi
Kriteria Hasil:
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
c. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
d. Jumlah leukosit dalam batas normal
e. Menunjukkan perilaku hidup sehat
Intervensi:
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
b. Pertahankan teknik isolasi
c. Batasi pengunjung nila perlu
d. Intruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat sebelm berkunjung dan
setelah meninggalkan pasien
e. Gunakan sabun setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
f. Gunakan baju, sarung tangan sebagai pelindung
g. Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat
h. Ganti letak IV perifer dan line central dan dessing sesuai dengan petunjuk umum
i. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kemih
j. Tingkatkan intake nutrisi
k. Kolabolasi dalam pemberian terapi antibiotik bila perlu
l. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
m. Monitor hitung granulosit, WBC
n. Berikan perawatan luka
o. Inspeksi kodisi luka/insisi bedah
p. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
q. Laporkan jika ada kecurigaan infeksi

18
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN
TUBUH

Pengertian: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik (Wilkinson,
Judith M, 2011., Herdman, T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan: Penyakit kronis, Kesulitan mengunyah atau menelan, Faktor
ekonomi, Kebutuhan metabolik tinggi, Kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi, Akses
terhadap makan terbatas, Hilang nafsu makan, Mual dan muntah, Ketidakmampuan
mencerna makanan, Ketidakmampuan mengabsopsi makanan, Pengabaian oleh orang tua,
Gangguan psikologis, Kurang asupan makanan
Tanda dan Gejala b. Data Objektif
a. Data Subjektif 1) Berat badan 20% atau lebih di bawah rentang
1) Menyatakan kram berat badan ideal
abdomen 2) Bising usus hiperaktif
2) Menyatakan nyeri 3) Diare
abdomen (dengan atau 4) Kelemahan otot untuk menelan atau
tanpa penyakit) mengunyah
3) Menolak makan 5) Membran mukosa pucat
4) Mengatakan tidak mampu 6) Rongga mulut terluka (inflamasi)
untuk mencerna makanan 7) Kurang informasi, informasi yang salah
5) Melaporkan perubahan 8) Kurangnya minat terhadap makanan
sensasi rasa 9) Tonus otot buruk
6) Melaporkan kurangnya 10) Menolak untuk makan
makanan
7) Merasa cepat kenyang
setelah mengkonsumsi
makanan
Tindakan Keperawatan
Tujuan: Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan adekuat
Kriteria Hasil:
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan (indeks massa tubuh dalam batas normal)
c. Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
e. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan dari menelan
f. Tidak terjadi penurunan berat badan
g. Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
h. Menoleransi diet yang dianjurkan
i. Memiliki nilai laboratorium (misal: transferin, albumin dan elektrolit) dalam batas
normal
Intervensi:
Nutrition management
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

19
 dibutuhkan pasien
c. Kaji makanan kesukaan pasien
d. Kaji kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
e. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake zat besi
f. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
g. Berikan substansi gula
h. Yakinkan diet yang diberikan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
i. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
j. Monitor nutrisi dan kandungan kalori
k. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
l. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
m. Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap,
pemberian makanan melalui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori
adekuat dapat dipertahankan
n. Dukung anggota keluaga umtuk membawa makanan kesukaan pasien
o. Suapi pasien jika perlu
Nutrition Monitoring
a. Timbang berat badan pasien
b. Monitor adanya penurunan berat badan
c. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
d. Monitor lingkungan selama makan
e. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
f. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
g. Monitor turgor kulit
h. Monitor mual dan muntah
i. Monitor kadar albumin, total protein, hemoglobin dan kadar hematokrit
j. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
k. Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva
l. Monitor kalori dan intake nutrisi
m. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan kavitas oral
n. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Kesulitan mengunyah dan menelan
a. Konsultasikan dengan ahli terapi okupasi
b. Yakinkan pasien dan berikan lingkungan yang tenag selama makan
c. Siapkan kateter penghisap disamping tempat tidur dan alat pengisap selama makan,
bila diperlukan
d. Ubah posisi pasien semi fowler untuk memudaknan pasien menelan, biarkan pasien
pada posisi ini selama 30 menit setelah makan untuk mencegah aspirasi
e. Letakkan makanan pada bagian mulut yang tidak bermasalah untuk memudahkan
menelan
f. Ketika meberi makan pasien, gunakan spuit jika perlu, untuk memudahan menelan
g. Anjurkan pasien untuk menggunakan gigi palsu yang sesuai atau melakukan
perawatan gigi
Mual/muntah
a. Identifikasi faktor pencetus mual dan muntah
b. Catat warna, jumlah dan frekuensi muntah

20
 c. Intruksikan pasien agar menarik napas dalam, pertahankan, dan menelan secara
sadar untuk mengurangi mual dan muntah
d. kolaborasi dalam pemberian obat antiemetic dan/atau analgesic sebelum makan atau
sesuai dengan jadwal yang dianjurkan
e. Minimalkan faktor yang dapat menimbulkan mual dan muntah
f. Anjurkan hygiene mulut sebelum makan
Kehilangan selera makan
a. Identifikasi faktor yang mempengaruhi kehilangan selera makan pasien (seperti obat
dan masalah emosi)
b. Berikan umpan balik positif kepada pasien yang menunjukkan peningkatan selera
makan
c. Berikan makanan sesuai dengan pilihan pribadi, budaya dan agama pasien
d. Tawarkan kudapan (misalnya, minuman dan buah-buahan segar atau jus segar) bila
perlu
e. Berikan makan bergizi, tinggi kalori, dan bervariasi yang dapat dipilih oleh pasien
Gangguan makan
a. Pantau perilaku pasien yang berhubungan dengan penurunan berat badan
b. Konsultasikan pada ahli gizi untuk menentukan asupan kalori harian yang
dibutuhkan untuk mencapai berat badan sesuai target
c. Laporkan pada dokter jika pasien menolak makan
d. Temani pasien ke kamar mandi setelah makan untuk mengobservasi adanya muntah
disengaja
e. Berikan penguatan positif untuk pencapaian berat badan dan perilaku makan
f. Diskusikan keuntungan perilaku makan yang sehat dan dampak ketidakpatuhan

21
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN NYERI AKUT

Pengertian: Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial; awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan
intensitas ringan sampai berat berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau dapat
diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan (Wilkinson, Judith M, 2011., Herdman, T.
Heather, 2015).
Berhubungan dengan: Agens penyebab cedera (biologis, kimia, fisik dan psikologis)
Tanda dan Gejala b. Data Objektif
a. Data Subjektif 1) Posisi untuk menghidari nyeri
Mengungkapkan secara verbal 2) Perubahan tonus otot (sengan rentang dari
atau melaporkan nyeri dengan lemas tidak bertenaga sampai kaku)
isyarat 3) Diaforesis
4) Perubahan tekanan darah, pernapasan, nadi,
dilatasi pupil
5) Perubahan selera makan
6) Perilaku distraksi (misalnya mondar mandir,
aktivitas berulang)
Tindakan Keperawatan
Tujuan: nyeri berkurang ataupun hilang
Kriteria Hasil:
a. Mampu mengontrol nyeri
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekueunsi dan tanda nyeri)
d. Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
e. TTV dalam rentang normal
f. Tidak mengalami gangguan tidur
Intervensi
a. Lakukan pengakajian nyeri secara komperhensif
b. Oservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Antu pasien dan keluarga untuk mencari dan mendapatkan dukungan
d. Kontorl lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
f. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
g. Ajarkan tentang teknik non farmakologis: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
h. Kolaborasi pemeberian analgetik

22
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

Pengertian: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengantaran nutrisi ke

jaringan pada tingkat perifer (Wilkinson, Judith M, 2011., Herdman, T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan: Penurunan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen,
penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah, keracunan enzim, masalah pertukaran,
hipervolemia, hipoventilasi, hipovolemia, kerusakan transpor oksigen melalui membran
alveolar, dan atau memran kapiler
Tanda dan Gejala b. Data Objektif
a. Data Subjektif 1) Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku
Perubahan sensasi dan kelembapan)
2) Perubahan TD pada ektermitas
3) Bruit
4) Klaudikasi
5) Kelambatan penyembuhan
6) Nadi arteri lemah
7) Edema
8) Tanda homan positif
9) Kulit pucat saat elevasi, tidak kembali sampai
tungkai diturunkan
10) Diskolorasi kulit
11) Perubahan suhu kulit
12) Nadi lemah atau tidak teraba
Tindakan Keperawatan
Tujuan: ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi
Kriteria Hasil:
1) TTV dalam batas normal
2) Warna kulit normal
3) Suhu kulit hangat
4) Nilai laboraturium dalam rentang normal
Intervensi
1) Kaji secara komperhensif sirkulasi perifer
2) Pantau TTV
3) Evaluasi nadi perifer dan edema
4) Elevasi anggota badan 20˚ atau lebih
5) Ubah posisi pasien setiap 2 jam
6) Dorong latihan ROM sebelum bed rest
7) Monitor hasil lab (Hb, Hmt)
8) Kolaborasi pemberian antiplatelet atau anti perdarahan

23
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
KETIDAKEFEKTIFAN JARINGAN CEREBRAL

Pengertian: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi ke

jaringan pada tingkat kapiler (Wilkinson, Judith M, 2011., Herdman, T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan: Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen, penurunan
konsentrasi hemoglobin dalam darah, keracunan enzim, gangguan pertukaran, hipervolemia,
hipoventilasi, hipovolemia, gangguan transpor oksigen melalui alveoli dan membran kapiler,
gangguan aliran arteri atau vena, ketidaksesuaian antara ventilasi dan aliran darah
Tanda dan Gejala
Data Objektif:
a. Perubahan status mental
b. Perubahan perilaku
c. Perubahan respon motorik
d. Perubahan reaksi pupil
e. Kesulitan menelan
f. Kelemahan atau paralisis ekstermitas
g. Paralisis
h. Ketidaknormalan dalam berbicara
Tindakan Keperawatan
Tujuan: ketidakefektifan jaringan cerebral teratasi
Kriteria Hasil:
a. Tekanan sistol dan diastol dalam rentang yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatikhipertensi
c. Komunikasi jelas
d. Menunjukkan konsetrasi dan orientasi
e. Pupil seimbang dan reaktif
f. Bebas dari aktivitas kejang
g. Tidak mengalami nyeri kepala
Interensi
a. Monitor TTV
b. Monitor AGD, Ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan, dan reaksi
c. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
d. Monitor level kebingungan dan orientasi
e. Monitor tonus otot pergerakan
f. Monitor tekanan intrakranial dan respon neurologis
g. Catat perubahan pasien dalam merepson stimulus
h. Monitor status cairan
i. Pertahankan parameter hemodinamik
j. Tinggikan kepala 0-45 tergantung pada kondisi pasien dan order medis

24
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
KETIDAKEFEKTIFAN JARINGAN KARDIOPULMONAL

Pengertian: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi ke

jaringan pada tingkat kapiler (Wilkinson, Judith M, 2011., Herdman, T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan: Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen, penurunan
konsentrasi hemoglobin dalam darah, keracunan enzim, gangguan pertukaran, hipervolemia,
hipoventilasi, hipovolemia, gangguan transpor oksigen melalui alveoli dan membran kapiler,
gangguan aliran arteri atau vena, ketidaksesuaian antara ventilasi dan aliran darah
Tanda dan Gejala b. Data Objektif
a. Data Subjektif 1) Gas darah arteri tidak normal
1) Nyeri dada 2) Perubahan frekuensi pernapasan diluar
2) Dispnea parameter yang dapat diterima
3) Rasa seperti akan mati 3) Aritmia
4) Bronkospasme
5) Pengisian kembali kapiler lebih dari tiga detik
6) Retraksi dada
7) Napas cuping hidung
8) Penggunaan otot bantu pernapasan
Tindakan Keperawatan
Tujuan: Ketidakefektifan jaringan kardiopulmunal teratasi
Kriteria Hasil:
a. Tekanan sistol dan diastol dalam rentang normal
b. CVP dalam batas normal
c. Nadi peifer normal dan simetris
d. Tidak ada oedema perifer dan asites
e. Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal
f. Bunyi jantung abnormal tidak ada
g. Nyeri dada tidak ada
h. Kelelahan yang ekstrim tidak ada
i. Tidak ada ortostatikhipertensi
Interensi
a. Monitor nyeri dada (durasi, intensitas, dan faktor-faktor presipitasi)
b. Obseravasi perubahan EKG
c. Auskultasi suara jantung dan paru
d. Monitor irama dan jumlah denyut jantung
e. Monitor angka PT, PTT dan AT
f. Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
g. Monitor status cairan
h. Evaluasi oedema perifer dan denyut nadi
i. Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
j. Instruksi kepada pasien untuk tidak mengejan saat BAB
k. Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak
l. Kolaborasi pemberian obat : analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator,
diuretik

25
m. Tingkatkan istirahat

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

KETIDAKEFEKTIFAN JARINGAN GASTROINTESTINAL

Pengertian: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi ke

jaringan pada tingkat kapiler (Wilkinson, Judith M, 2011., Herdman, T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan: Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen, penurunan
konsentrasi hemoglobin dalam darah, keracunan enzim, gangguan pertukaran, hipervolemia,
hipoventilasi, hipovolemia, gangguan transpor oksigen melalui alveoli dan membran kapiler,
gangguan aliran arteri atau vena, ketidaksesuaian antara ventilasi dan aliran darah
Tanda dan Gejala b. Data Objektif
a. Data Subjektif 1) Distensi Andomen
1) Nyeri atau nyeri tekan 2) Bising usus tidak ada atau hipoaktif
pada abdomen
2) Mual
Tindakan Keperawatan
Tujuan: ketidakefektifan jaringan gastrointestinal teratasi
Kriteria Hasil:
a. Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal
b. Tidak ada nyeri perut
c. Bising usus normal
d. Tekanan sistol dan diastol dalam rentang normal
e. Dustensi vena leher tidak ada
f. Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal
g. Elektrolit dalam batas normal
h. Tidak ada bunyi nafas tambahan
i. Tidak ada oedema perifer dan acites
j. Tidak ada rasa haus yang abnormal
k. Membran mukosa lembab
l. Hematokrit dalam batas normal
Interensi
a. Monitor TTV
b. Monitor elektrolit
c. Monitor irama jantung
d. Catat intake dan output secara akurat
e. Kaji tanda dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (mebran mukosa kering,
sianosis dan jaundice)
f. Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit sesuai order
g. Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang di butuhkan
h. Pasang NGT jika perlu
i. Monitor Output Gaster

26
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
KETIDAKEFEKTIFAN JARINGAN RENAL

Pengertian: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi ke

jaringan pada tingkat kapiler (Wilkinson, Judith M, 2011., Herdman, T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan: Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen, penurunan
konsentrasi hemoglobin dalam darah, keracunan enzim, gangguan pertukaran, hipervolemia,
hipoventilasi, hipovolemia, gangguan transpor oksigen melalui alveoli dan membran kapiler,
gangguan aliran arteri atau vena, ketidaksesuaian antara ventilasi dan aliran darah
Tanda dan Gejala
Data Objektif
1) Perubahan tekanan darah diluar parameter yang dapat diterima
2) Peningkatan rasio BUN/kreatinin
3) Hematuria
4) Oliguria atau anuria
Tindakan Keperawatan
Tujuan: ketidakefektifan jaringan renal teratasi
Kriteria Hasil:
a. Tekanan sistol dan diastol dalam rentang normal
b. Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot
c. Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan biknat dalam batas normal
d. Tidak ada distensi vena leher
e. Tidak ada bunyi paru tambahan
f. Intake output seimbang
g. Tidak ada oedema perifer dan asites
h. Tidak ada rasa haus yang abnormal
i. Membran mukosa lembab
j. Hematokrit dalam batas normal
k. Warna dan bau urin dalam batas normal
Interensi
a. Observasi status hidrasi (kelembapan membran mukosa, TD ortostatik dan
keadekuatan dinding nadi)
b. Monitor HMT, ureum, albumin, total protein, serum osmolaritas, dan urin
c. Observasi tanda-tanda cairan berlebih
d. Pertahankan intake dan output secara akurat
e. Monitor TTV
Pasien Hemodialisi
a. Obserasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
b. Observasi reaksi tranfusi
c. Monitor TD
d. Monitor ureum, creatinin, HMT dan elektrolit
e. Timang BB sebelum dan sesudah prosedur
f. Kaji status mental

27
Pasien pritonial dialisis
a. Kaji temperatur, TD, denyut perifer RR dan BB
b. Kaji BUN, creatinin, HMT, selama prosedur
c. Monitor adanya respiratory distres
d. Monitor banyaknya dan penampakan cairan
e. Monitor tanda-tanda infeksi

28
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIPERTERMIA

Pengertian: peningkatan suhu tubuh di atas normal (Wilkinson, Judith M, 2011., Herdman,
T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan: Dehidrasi, penyakit atau trauma, ketidakmampuan atau penurunan
kemampuan untuk berkeringat, pakaian yang tidak tepat, peningkatan laju metabolisme, obat
atau anestesia, terpajan pada lingkungan yang panas, aktivitas yang berlebihan.
Tanda dan Gejala b. Data Objektif
a. Data Subjektif 1) Kulit merah
Mengeluh badan terasa panas 2) Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal
3) Frekuensi napas meningkat
4) Kejang atau konvulsi
5) Kulit teraba hangat
6) Takikardia
7) Takipnea
Tindakan Keperawatan
Tujuan: Hipertemia terasi
Kriteria Hasil:
1) Suhu dalam rentang normal
2) Nadi dan RR dalam rentang normal
3) Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
4) Pasien merasa nyaman
Intervensi:
1) Monitor suhu sesering mungkin
2) Monitor warna dan suhu kulit
3) Monitor TTV
4) Monitor penurunan tingkat kesadaran
5) Monitor intake dan output
6) Monitor WBC, Hb dan Hct
7) Kolaborasi antibiotik dan antipiretik
8) Kompres hangat pasien pada lipat paha dan aksila
9) Tingkatkan sirkulasi udara
10) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
11) Catat adanya fluktuasi TD
12) Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembapan membran mukosa

29
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RISIKO
ASPIRASI

Pengertian: Berisiko terhadap masuknya sekret gastrointestinal, sekret orofaring, benda

padat atau cairan ke dalam saluran trakeobronkial (Wilkinson, Judith M, 2011., Herdman, T.
Heather, 2015).
Tanda dan Gejala
a. Data Objektif
1) Berusia dibawah 3 tahun
2) Penurunan motilitas gastrointestinal
3) Keterlambatan pengosongan lambung
4) Penekanan refleks batuk atau muntah
5) Pembedahan atau trauma pada wajah, mulut dan leher
6) Selang gastrointestinal
7) Kendala elevasi tubuh bagian atas
8) Gangguan menelan
9) Sfingter esofagus bagian bawah yang tidak kompeten
10) Peningkatan residu lambung
11) Peningkatan tekanan didalam lambung
12) Pemberian obat
13) Adanya selang trakeostomi atau endotrakea
14) Penurunan tingkat kesadaran
15) Situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas
16) Selang NGT
17) Penggunaan kawat gigi
Tindakan Keperawatan
Tujuan: Tidak mengalami aspirasi
Kriteria Hasil:
1) Klien dapat bernapas dengan mudah, freuensi pernapasan normal
2) Klien mampu menelan, menguyah, tanpa terjadi aspirasi dan mampu melakukan oral
hygine
Intervensi:
1) Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk dan kemampuan menelan
2) Monitor status paru
3) Pelihara jalan nafas
4) Lakukan suction jika diperlukan
5) Cek selang NGT sebelum makan
6) Hindari makan kalau residu masih banyak
7) Potong makanan kecil-kecil
8) Haluskan obat sebelum pemberian
9) Naikkan kepla 30-40˚ setelah makan

30
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
INTOLERANSI AKTIVITAS

Pengertian: Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk melanjutkan atau

menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang ingin atau harus di lakukan(Wilkinson, Judith M,
2011., Herdman, T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan: tirah baring, imobilitas, kelemahan umum, ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen, gaya hidup kurang gerak.
Tanda dan Gejala b. Data Objektif
a. Data Subjektif 1) Frekuensi jantung atau tekanan darah tidak
1) Melaporkan normal sebagai respon terhadap aktivitas
ketidaknyaman atau 2) Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
dispnea saat beraktivitas atau iskemia
2) Melaporkan keletihan atau
kelemahan secara verbal
Tindakan Keperawatan
Tujuan: bertoleransi terhadap aktivitas
Kriteria Hasil:
1) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan TD, nadi dan RR
2) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri
3) Keseimbangan aktivitas dan istirahat
Intervensi
1) Observasi adanya pematasan klien dalam melakukan aktivitas
2) Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3) Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4) Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5) Moniotr respon kardioaskular terhadap aktivitas
6) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
7) Bantu klien untuk mengidentifikasi pola aktivitas yang dapat dilakukan
8) Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik
9) Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

31
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
HAMBATAN MOBILITAS FISIK

Pengertian: keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau satu
ekstermitas atau lebih (Wilkinson, Judith M, 2011., Herdman, T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan: perubahan metabolisme sel, gangguan kognitif, penurunan
kekuatan/kendali/massa otot, keterlambatan perkembangan, ketidaknyamanan, kaku sendi
atau kontraktur, gangguan muskuluskeletas, gangguan neuromuskular, nyeri, program
pembatasan gerak, malnutrisi
Tanda dan Gejala b. Data Objektif
a. Data Subjektif 1) Penurunan waktu reaksi
Melaporkan tidak mampu 2) Kesulitan membolak balik posisi tubuh
menggerakkan ekstermitasnya 3) Dispnea saat beraktivitas
4) Perubahan cara berjalan
5) Pergerakan menyentak
6) Keterbatasan kemampuan otot melakukan
pergerakan motorik halus
7) Keterbatasan pergerakan sendi
8) Tremor yang di induksi oleh pergerakan
9) Ketidakstabilan postur tubuh
10) Melambatnya pergerakan
11) Gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi
Tindakan Keperawatan
Tujuan: hambatan mobilitas fisik teratasi
Kriteria Hasil:
1) Kemampuan klien meningkat dalam melakukan aktivitas fisik
2) Mengerti tujuan dari tindakan mobiltas
3) Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan kemampuan berpindah
4) Memperagakan kemampuan alat bantu untuk mobilisasi
Tindakan Keperaawatan
1) Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2) Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3) Bantu klien dengan menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
4) Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
5) Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6) Latih pasien dalam pemenuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
7) Berikan alat bantu jika pasien memerlukan
8) Ajarkan pasien bagimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

32
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RISIKO
KETIDAKSTABILAN GLUKOSA DARAH

Pengertian: Risiko terjadi variasi kadar gula darah dari rentang normal (Wilkinson, Judith
M, 2011., Herdman, T. Heather, 2015).
Berhubungan dengan: tingkat perkembangan, asupan diet, pemantauan glukosa darah yang
tidak adekuat, tidak menerima diagnosis, medikasi, status kesehatan mental, tingkat aktivitas
fisik, status kesehatan fisik, kehamilan, stres, kenaikan BB, Penurunan BB
Tanda dan Gejala
a. Data Objektif
1) Kadar glukosa dalam darah di atas normal
2) Kadar glukosa dalam darah di bawah normal
3) Kesadaran menurun
4) Polidipsia
5) Polifagia
6) Poliuria
Tindakan Keperawatan
Tujuan
Kriteria Hasil
Intervensi:
Hiperglikemia
1) Monitor kadar gula darah
2) Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
3) Monitor TD dan denyut nadi ortostatik
4) Anjurkan untuk membatas aktivitas jika glukosa darah lebih dari 250 mg/dl
5) Edukasi pasien mengenai manajemen diabetes selama periode sakit
Hipoglikemia
1) Identifikasi pasien yang berisiko mengalami hipoglikemia
2) Kenali tanda dan gejala hipoglikemia
3) Monitor kadar glukosa darah sesuai indikasi
4) Monitor tanda dan gejala hipoglikemia
5) Berikan sumber karbohidrat sederhana atau kompleks sesuai kebutuhan
6) Berikan glukogen sesuai indikasi
7) Kolaborasi pemberian glukosa memalui IV
8) Klien mengerti dengan manajemen pasien diebetes Mellitus

33