TUGAS KASUS

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

DOSEN MATA KULIAH :

Ns. Rebi Permata Sari, M. Kep

DISUSUN OLEH :
Winda Rahmat Armanda
( 1710105075 )
KELAS VI B KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG

TAHUN AJARAN 2020
 KASUS

Tn. A berumur 25 tahun dibawa ke IGD korban kecelakaan bermotor dengan keluhan
penurunan kesadaran dan dada terbentur stir mobil pada saat pengkajian klien mengalami
penurunan kesadaran membuka mata diberi rangsangan nyeri, suara mengerangn menjauhi
lokasi nyeri, nafas cepat dan dangkal, suara nafas ngorok, terdapat jejas dan bengkak pada
dada kanan, Krepitasi ( + ), TD 100/70 mmHg, Nadi 100X/m, RR 30X/m, Suhu 36˚C, akral
teraba dingin, sianosis, retraksi dinding dada ( + ), nafas cuping hidung.
1. Sebutkan mekanisme cidera kasus diatas
2. Jelaskan triase kasus diatas
3. Buatlah primary survey kasus diatas
4. Diagnosa yang mungkin muncul
5. Intervensi minimal 3 masing-masing diagnosa

JAWABAN
1. Mekanisme cedera untuk kasus diatas adalah Trauma Tumpul
2. Triase untuk kasus diatas adalah triase Merah atau tingkat prioritas. Karena, dari
kasus diatas dijelaskan bahwa klien kesulitan bernafas, adanya tanda – tanda syok
( akral dingin, sianosis), serta terjadi penurunan kesadaran.
3. Primary Survey
a. Airway : Jalan nafas tidak paten, terdapat suara nafas tambahan snoring
(mengorok), pernapasan cuping hidung.
b. Breathing : Nafas sesak ( cepat dan dangkal ), RR 30X/m, terdapat retraksi
dinding dada.
c. Circulation : Nadi 100X/m, TD 100/70 mmHg, terdapat tanda – tanda syok ( akral
dingin, sianosis ).
d. Disability : Tingkat kesadaran spoor, GCS 6 ( E=2, V=2, M=2 ), skala nyeri >8
e. Eksposure : terdapat jejas dan bengkak pada dada kanan.
4. Diagnosa yang mungkin muncul :
a. Ketidakefektifan jalan nafas b/d secret yang berlebih, gumpalan darah yang
menghalangi jalan nafas.
b. gangguan pola nafas dispneu b/d penurunan kemampuan paru.
 c. gangguan perfusi jaringan b/d terjadi sumbatan dan suplai oksigen turun dalam
jaringan.
d. Nyeri dada b/d bengkak, jejas dan infark paru-paru

5. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan (Noc)
(Nic)
1. Ketidakefektifan  Status pernapasan : a) Pastikan kebutuhan oral/suction
bersihan jalan napas pertukaran gas b) Auskultasi suara napas sebelum
berhubungan dengan  Airway Status dan sesudah suction
secret yang berlebih, Kriteria hasil : c) Berikan oksigen menggunakan
gumpalan darah yang 1. Suara napas bersih, nasal kanul
menghalangi tidak ada sianosis, d) Monitor status napas dan oksigen
pernapasan mampu bernapas e) Buka jalan napas gunakan
Definisi : dengan mudah tekhnik chin lift
Ketidakmampuan untuk 2. Menunjukan jalan f) Posisikan pasien untuk
membersihkan sekresi napas yang pasten memaksimalkan
atau obstruksi dari (irama napas dalam ventilasikeluarkan secret dengan
saluran pernapasan rentang normal, cara suction
untuk mempertahankan tidak ada suara napas g) Monitor respirasi dan status
kebersihan jalan napas abnormal) oksigen
3. Mampu
mengidentifikasi dan
mencegah faktor
yang menghambat
jalan napas
2. Gangguan pola napas,  Respiratory Status : Airway Management
dispneu b/d penurunan ventilation 1) Buka jalan nafas, gunakan teknik
kemampuan paru  Respiratory Status : chin lift atau jaw thrust bila perlu
Definisi : Inspirasi dan airway patency 2) Posisikan pasien untuk
/ ekspirasi yang tidak  Vital Sign Status memaksimalkan ventilasi
memberi ventilasi Kriteria Hasil : 3) Lakukan fisioterapi dada jika
a) Mendemonstrasikan perlu
batuk efektif dan 4) Keluarkan secret dengan batuk
suara napas yang atau suction
bersih, tidak ada 5) Auskultasi suara nafas, catat
sianosis dan dyspneu adanya suara tambahan
(mampu 6) Atur intake untuk cairan
mengeluarkan mengoptimalkan keseimbangan
sputum, mampu 7) Monitor respirasi dan status O2.
bernafas dngan Respiratory Monitoring
mudah, tidak ada 1) Monitoring rata-rata,kedalaman,
pursed lips) irama dan usaha respirasi
b) Menunjukkan jalan 2) Catat gerakan dada, amati
nafas yang paten kesimetrisan, penggunaan otot
(klien tidak merasa tambahan, retraksi otot
tercekik, irama supraclavicular dan intercostals
napas, frekuansi 3) Monitor suara nafas seperti
pernafasan dalam, dengkur
rentang normal, 4) Auskultasi suara nafas, catat area
tidak ada suara nafas penurunan/tidak adanya ventilasi
abnormal) dan suara tambahan
c) Tanda tanda vital
dalam rentang Auskultasi suara paru setelah
normal (tekanan tindakan untuk mengetahui hasilnya.
darah, nadi,
pernafasan)

Gangguan pertukaran  Respiratory Status :

gas berhubungan Gas exchange Airway Management
. 3. dengan  Respiratory Status : a) Buka jalan nafas, gunakan teknik
ketidakseimbangan ventilation chin lift atau jaw thrust bila perlu
ventilasi dan perfusi  Vital Sign Status b)Posisikan pasien untuk
Definisi: kelebihan Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
atau defisit pada 1) Mendemonstrasikan c) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
oksigenasi dan/atau peningkatan ventilasi d)Keluarkan secret dengan batuk atau
eliminasi karbon dan oksigenasi yang suction
dioksida pada adekuat e) Auskultasi suara nafas, catat
membran alveolar- 2) Memelihara adanya suara tambahan
kapiler. kebersihan paru paru f) Atur intake untuk cairan
dan bebas dari tanda mengoptimalkan keseimbangan
tanda distress g)Monitor respirasi dan status O2.
pernafasan Respiratory Monitoring
3) Mendemonstrasikan a) Monitoring rata-rata,kedalaman,
batuk efektif dan irama dan usaha respirasi
suara nafas yang b)Catat gerakan dada, amati
bersih, tidak ada kesimetrisan, penggunaan otot
sianosis dan dyspneu tambahan, retraksi otot
(mampu supraclavicular dan intercostals
mengeluarkan c) Monitor suara nafas seperti
sputum, mampu dengkur
bernafas dengan d)Auskultasi suara nafas, catat area
mudah, tidak ada penurunan/tidak adanya ventilasi
pursed lips) dan suara tambahan
4) Tanda tanda vital e) Auskultasi suara paru setelah
dalam rentang tindakan untuk mengetahui
normal hasilnya.

Gangguan perfusi
 Energy conservation
jaringan berhubungan
 Activity tolerance activity therapy
dengan suplai oksigen
 Self care : ADLs
4. dalam jaringan. Kriteria hasil : a. Kolaborasikan dengan tenaga
Definisi : a) Berpartisipasi dalam medis dalam merencanakan
Ketidakcukupan energi aktivitas fisik tanpa program terapi yang tepat
psikologis atau disertai peningkatan b. Bantu klien untuk
fisiologis untuk tekanan darah, nadi mengidentifikasi aktivitas yang
melanjutkan atau dan RR mampu dilakukan
menyelesaikan b) Mampu melakukan c. Bantu untuk memilih aktivitas
aktifitas kehidupan aktivitas sehari-hari konsisten yang sesuai dengan
sehari-hari yang harus (ADLs) secara kemampuan fisik, psikologi dan
atau yang ingin mandiri sosial
dilakukan. c) Tanda-tanda vital d. Bantu untuk mendapatkan alat
normal bantuan aktivitas seperti kusi
d) Energy psikomotor roda, krek
e) Level kelemahan e. Bantu untuk membuat jadwal
f) Manpu berpindah : latihan diwaktu luang
denangan atau tanpa f. Bantu pasien/keluarga untuk
bantuan alat mengidentifikasi kekurangan
g) Status dalam beraktivitas.
kardiopulmonari
adekuat
h) Sirkulasi status baik