LAPORAN CONFERENCE

RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA

OLEH :

NUR HUSNA YULIANA, S. KEP

NPM. 1914901110053

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN 2019/2020
RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA

Nama Mahasiswa : Nur Husna Yuliana

NPM : 1914901110053

1. Pengkajian
Nama Pasien : Tn. S
Diagnosa medis : Pneumonia

2. Riwayat keluhan (tanda gejala)

DS:
a. Klien mengatakan nyeri pada perut
P: nyeri saat bergerak
Q:nyeri seperti terbakar
R:nyeri pada abdomen
S: skal 5(sedang)
T:nyeri yang dirasakan hilang timbul
b. Klien mengeluh batuk berdahak
c. Klien mengeluh sesak napas
d. Klien mengeluh diare
e. Klien mengeluh demam
f. Klien mengeluh sakit tenggorokan
g. Klien mengatakan tidak nafsu makan
h. Klien mengeluh muntah
DO:
a. Auskultasi paru terdengar ronchi
b. Klien tampak tidak menghabiskan makanannya
c. Klien terlihat menggunakan otot bantu napas
d. Klien tampak berbaring ditempat tidur
e. TTV:
TD:100/80 mmHg
N:98x/m
RR:28x/m
T:380C

3. Diagnosa keperawatan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan sekret (00081).
2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi (00032).
 3) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi (00030).
4) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kurang pengetahuan tentang
faktor pemberat (mis.rokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan
garam, imobilitas) (00204)
5) Nyeri akut b.d agen cidera biologis( 00132)
6) Hipertermia b.d proses penyakit (00007)
7) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen (00092).

4. Catatan keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan dalam Airway management :
bersihan jalan nafas waktu 30 menit maka 1. Monitoring vital sign
berhubungan dengan ketidakefektifan bersihan jalan 2. Monitor respirasi dan status
penumpukan sekret nafas dapat diatasi dengan kriteria O2
(00081). hasil : 3. Posisikan pasien untuk
a. Mendemonstrasikan batuk memaksimalkan ventilasi
efektif dan suara nafas yang 4. Auskultasi suara nafas, catat
bersih, tidak ada sianosis dan adanya suara nafas tambahan.
dyspneu (mampu 5. Pasang mayo jika perlu
mengeluarkan sputum, mampu 6. Keluarkan sekret dengan batuk
bernafas dengan mudah, tidak atau suction
ada pursed lips) 7. Berikan bronkodilator bila
b. Menunjukkan jalan nafas yang perlu
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi Airway suction :
pernafasan dalam rentang 1. Pastikan kebutuhan oral /
normal, tidak ada suara nafas tracheal suctioning
abnormal) 2. Auskultasi suara nafas sebelum
c. Mampu mengidentifikasikan d dan sesudah suctioning.
an mencegah faktor yang dapat 3. Informasikan pada klien dan
menghambat jalan nafas keluarga tentang suctioning
4. Minta klien nafas dalam
sebelum suction dilakukan.
5. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion
nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril sitiap
 melakukan tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
2. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan dalam Airway management :
nafas berhubungan waktu 30 menit maka 1. Monitoring vital sign
dengan hiperventilasi diharapkan ketidakefektifan pola 2. Monitor respirasi dan status
(00032). nafas bisa teratasi dengan kriteria O2
hasil : 3. Posisikan pasien untuk
a. Tanda Tanda vital dalam memaksimalkan ventilasi :
rentang normal (tekanan semi fowler
darah, nadi, pernafasan) 4. Auskultasi suara nafas, catat
b. Mendemonstrasikan batuk adanya suara nafas tambahan.
efektif dan suara nafas yang 5. Pasang mayo jika perlu
bersih, tidak ada sianosis dan 6. Keluarkan sekret dengan batuk
dyspneu (mampu atau suction
mengeluarkan sputum, 7. Berikan bronkodilator bila
mampu bernafas dengan perlu
mudah, tidak ada pursed
lips) Oxygen therapy :

c. Menunjukkan jalan nafas 1. Bersihkan mulut, hidung dan

yang paten (klien tidak trakea dari sekret.

merasa tercekik, irama nafas, 2. Pertahankan jalan nafas yang

frekuensi pernafasan dalam paten

rentang normal, tidak ada 3. Atur peralatan oksigenasi

suara nafas abnormal) 4. Monitor aliran oksigen

5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi

Vital sign Monitoring :

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
 3. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
4. Monitor pola pernapasan
abnormal
5. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit.
3. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Airway management :
gas berhubungan keperawatan selama 45 menit 1. Buka jalan nafas, gunakan
dengan gangguan pertukaran gas dapat teknik chin lift atau jaw trust
ketidakseimbangan berkurang dengan kriteria hasil: bila perlu
perfusi ventilasi a. Tanda tanda vital dalam 2. Posisikan klien untuk
(00030). rentang normal memaksimalkan ventilasi
b. Mendemonstrasikan 3. Auskultasi suara nafas, catat
peningkatan ventilasi dan adanya suara tambahan
oksigenasi yang adekuat 4. Atur intake cairan untuk

c. Memelihara kebersihan paru mengoptimalkan

paru dan bebas dari tanda keseimbangan

tanda distress pernafasan 5. Monitor respirasi dan status

d. Tidak ada sianosis dan O2

dyspneu (mampu Respiratory monitoring :

mengeluarkan sputum, 1. Monitor rata – rata,

mampu bernafas dengan kedalaman, irama dan usaha

mudah, tidak ada pursed respirasi

lips) 2. Catat pergerakan dada,amati

kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti
dengkur
4. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
4. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan dalam 1. Monitor ttv
perfusi jaringan perifer waktu 60 menit maka 2. Monitor adanya daerah
b.d kurang pengetahuan ketidakefektifan perfusi jaringan tertentu yang hanya peka
tentang faktor pemberat perifer dapat teratasi dengan terhadap
 (mis.rokok, gaya hidup kriteria hasil : panas/dingin/tajam/tumpul
monoton, trauma, a. Tekanan sistol dan diastol 3. Monitor adanya paretase
obesitas, asupan garam, dalam rentang normal 4. Pantau intake dan output
imobilitas) (00204) b. Tidak ada tanda-tanda 5. Pantau saturasi oksigen
peningkatan intrakranial 6. Kolaborasi pemberian
c. Berkomunikasi dengan jelas oksigen, cairan infus
dan sesuai kemampuan
d. Memproses informasi
Kesadaran membaik
5. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan dalam 1. Lakukan pengkajian nyeri
cidera biologis( 00132) waktu 45menit maka nyeri akut secara komperehensif
dapat berkurang dengan kriteria termasuk lokasi, karakteristik,
hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan
a. Mampu mengontrol nyeri faktor presipitasi
(tahu penyebab nyeri, mampu 2. Observasi reaksi nonverbal
menggunakan teknik dan ketidaknyamanan
nonfarmakologi untu 3. Kontrol lingkungan yang
mengurangi nyeri) dapat mempengaruhi nyeri
b. Melaporkan bahwa nyeri seperti suhu ruangan,
berkurang dengan pencahayaan dan kebisingan
menggunakan manajemen 4. Kurangi faktor presifitasi
nyeri nyeri
c. Mampu mengenali nyeri 5. Kaji tipe dan sumber nyeri
(skala, intensitas, frekuensi untuk menentukan intervensi
dan tanda nyeri) 6. Ajarkan tentang teknik non
d. Menyatakan rasa nyaman farmakologi(relaksasi napas
setelah nyeri berkurang. dalam, kompres
hangat/dingin)
7. Berikan analgetik
8. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali
6. Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan tindakan dalam 1. Monitor suhu sesering
penyakit (00007) waktu 30 menit maka hipertermi mungkin
dapat berkurang dengan kriteria 2. Monitor warna dan suhu kulit
hasil : 3. Monitor tekanan darah, nadi
a. Suhu (36,5-37o C) dan RR
b. Nadi dan RR dalam rentang 4. Monitor penurunan tingkat
normal kesadaran
c. Tidak ada perubahan warna 5. Monitor WBC,HB, dan HCT
kulit dan tidak ada pusing 6. Monitor intake dan output
7. Berikan antipiretik dan
 antibiotik
8. Berikan cairan intravena
9. Berikan kompres hangat
10.Monitor hidrasi seperti turgor
kulit, kelembaban membran
mukosa.
7. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan dalam Activity Therapy :
berhubungan dengan waktu 60 menit maka intoleransi 1. Monitor respon fisik, emosi,
ketidakseimbangan aktifitas dapat berkurang dengan sosial, dan spritual.
antara suplai dan kriteria hasil : 2. Bantu pasien untuk
kebutuhan oksigen a. Mampu melakukan aktivitas mengidentifikasi aktivitas
(00092). fisik tanpa disertai yang mampu dilakukan.
peningkatan tekanan darah, 3. Bantu pasien untuk memilih
nadi dan RR aktivitas konsisten yang sesuai
b. Tanda-tanda vital normal dengan kemampuan fisik,

c. Sirkulasi status baik psikologis dan social.

4. Bantu pasien dan keluarga
d. Status respirasi : pertukaran
untuk mengidentifikasi
gas dan ventilasi adekuat
kekurangan dalam
beraktivitas.
5. Bantu ADL pasien dengan
melibatkan keluarga

Banjarmasin, 06 Mei 2020

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(Izma Daud, Ns., M.Kep) (Maria Ulfah, S.Kep., Ns)