A.
Bersihan jalan nafas
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan … x …
jam diharapkan:
NOC: Kepatenan Jalan Napas
 Dipertahankan pada level ....
 Ditingkatkan ke level ....
 1= Deviasi berat dari kisaran normal
 2= Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
 3= Deviasi sedang dari kisaran normal
 4= Deviasi ringan dari kisaran normal
 5= Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Dengan kriteria hasil:
 Suara napas tambahan ronchi [ ]
 Wheezing [ ]
 Gurgling [ ]
 Sumbatan jalan nafas [ ]
 Napasan cuping hidung [ ]
 Penggunaan otot bantu pernapasan [ ]
 Akumulasi sputum [ ]
Intervensi
(NIC)
NIC: Manajemen Jalan Napas
Aktivitas Keperawatan
 1. Buka jalan napas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
 2. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi (semifowler)
 3. Identifikasi klien perlunya
pemasangan jalan napas buatan
 4. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
 5. Keluarkan sekret dengan batuk atau
bantuan suction
Rasionalisasi
1. Jalan nafas yang paten dapat memberikan
kebutuhan oksigen di semua jaringan tubuh
secara adekuat
2. Posisi semifowler membuat kepala dan
tubuh dinaikkan 45 0 dan 90 0 menggunakan
gaya gravitasi untuk membantu
pengembangan paru dan mengurangi
tekanan abdomen pada diafragma membuat
oksigen dalam paru-paru meningkat
3. Alat bantu pernafasan membantu organ
pernafasan memenuhi kebutuhan oksigen
sehingga oksigen yang diperlukan tubuh
tercukupi
4. Perkusi dan vibrasi pada punggung dan
dada pasien dapat memaksimalkan proses
pelepasan sekret di brokus dan trakea
sehingga mudah untuk dievakuasi
5. Batuk merupakan upaya pertahanan tubuh
untuk mengeluarkan benda asing atau
sekret pada jalan nafas pasien dan suction
dilakukan pada pasien tidak sadar efektif
untuk membantu pasien untuk

 6. Auskultasi suara napas, catat adanya
suara tambahan
 7. Monitor respirasi dan status oksigen
 8. Kolaborasi pemberian bronkodilator
bila perlu
 9. Bersihkan mulut, hidung dan sekresi
trakea dengan tepat
 10. Siapkan peralatan oksigen dan
berikan melalui sistem humidifier sesuai
dengan kebutuhan pasien.
 11. Monitor aliran oksigen
11. Kelebihan atau kekurangan lancarnya aliran
(Adopsi dan Modifikasi dari sumber:Moorhead, S, Jhonson, M., & Swanson, L. 2008; Dochterman, J. M., & Bulechek, G. M.
2004;Doenges Marlyn, 2012)
mempatenkan jalan nafas dengan
mengeluarkan secret
6. Suara nafas ronchi dan wheezing dapat
mengindikasikan adanya sekret atau
penyempitan jalan nafas
7. Status oksigen menjadi indicator penting
terhadap kepatenan jalan nafas pasien
8. Broncodilator meningkatkan ukuran lumen
percabangan trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan terhadap aliran udara.
9. Upaya manual mempertahankan kepatenan
jalan nafas
10. Meningkatkan ventilasi dan asupan oksigen
oksigen akan mempengaruhi status
oksigenisasi pasien.
 B. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan … x …
jam diharapkan:
NOC: Status Pernapasan
 Dipertahankan pada level ....
 Ditingkatkan ke level ....
 1= Deviasi berat dari kisaran normal
 2= Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
 3= Deviasi sedang dari kisaran normal
 4= Deviasi ringan dari kisaran normal
 5= Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Dengan kriteria hasil:
 Frekuensi pernapasan normal [ ]
 Irama pernapasan normal [ ]
 Kedalaman insprirasi normal [ ]
 Napasan cuping hidung [ ]
 Penggunaan otot bantu pernapasan [ ]
Intervensi
(NIC)
NIC: Manajemen Jalan Napas
Aktivitas Keperawatan
 1. Monitor irama, kecepatan, kedalaman
dan kesulitan bernafas
 2. Catat pergerakan dada, catat
keseimetrisan, penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan retraksi dinding dada
 3. Monitor pola nafas (misalnya,
bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
kusmaul, pernapasan 1:1, apneustik,
respirasi biot dan pola ataxic)
 4. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 5. Perkusi torak anterior dan posterior
dari apeks ke basis paru kanan dan kiri
 6. Catat lokasi trakea
 7. Auskultasi suara nafas, catat area
dimana terjadi penurunan atau tidaknya
Rasionalisasi
1. Mengetahui tingkat gangguan yang terjadi
dan membantu dalam menentukan
intervensi yang akan diberikan
2. Menunjukkan keparahan dan gangguan
respirasi yang terjadi dan menentukan
intervensi yang akan diberikan
3. Mengetahui permasalahan jalan nafas yang
dialami dan keefektifan pola nafas klien
untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh
4. Kesimetrisan menggambarkan apakah paru-
paru mengembang dengan sempurna
5. Melihat apakah ada obstruksi di salah satu
bronkus atau adanya gangguan pada
ventilasi
6. Melihat ada atau tidaknya deviasi trakea
7. Suara nafas tambahan dapat menjadi
indicator gangguan kepatenan jalan nafas
 Retraksi dinding dada [ ] ventilasi dan keberadaan suara nafas
 Sianosis [ ] tambahan
 8. Monitor nilai fungsi paru, terutama
kapasitas vital paru, volume inspirasi
normal, volume ekspirasi maksimal
selama 1 detik sesuai data yang tersedia
 9. Monitor peningkatan kelelahan,
kecemasan dan kekurangan udara pada
pasien
 10. Monitor keluhan sesak nafas pasien,
termasuk kegiatan yang meningkatkan
atau memperburuk sesak nafas tersebut
 11. Berikan bantuan terapi oksigen
sesuai dengan kebutuhan pasien
(Adopsi dan Modifikasi dari sumber:Moorhead, S, Jhonson, M., & Swanson, L. 2008; Dochterman, J. M., & Bulechek, G. M.
2004;Doenges Marlyn, 2012
yang tentunya akan berpengaruh terhadap
kecukupan pertukaran udara. Adanya bunyi
ronchi menandakan terdapat penumpukan
secret atau secret berlebih di jalan nafas
8. Kapasitas vital paru, yaitu volume udara
yang dapat dikeluarkan semaksimal
mungkin stelah melakukan inspirasi
semaksimal mungkin juga, yang besarnya
lebih kurang 3.500 ml
9. Kelelahan dan kecemasan dapat
mempengaruhi jalan nafas
10. Mencegah pasien kekurangan oksigen
yang lebih parah
11. Terapi oksigen dapat meningkatkan
ventilasi dan asupan oksigen
C. Resiko devisit volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan secara aktif

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi

(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan … x
… jam diharapkan: a) Monitor vital sign a. Mengetahui keadaan umum klien
Tujuan: kekurangan volume cairan b) Kaji adanya tanda-tanda syok b. Mengidentifikasi perubahan-perubahan
tidak terjadi. hipovelomik yang terjadi pada keadaan umum pasien
NOC : Hidrasi terutama untuk mengetahui adakah
Dipertahankan dilevel : tanda-tanda syok hipovolemik
Ditingkatkan dilevel : c) Monitor intake dan output c. Membantu dalam menganalisa
Berat : 1 keseimbangan caira dan derajat
Cukup berat : 2 kekurangan cairan
Sedang : 3 d) Anjurkan klien untuk d. Mengganti kehilangan cairan karena
Ringan : 4 meningkatkan intake cairan kelahiran danDiaforesis
Tidak ada : 5 sedikitnya 8 gelas sehari
Kriteria hasil: e) Kolaborasi pemberian cairan e. Membantu kebutuhan cairan dalam
a. Tekanan darah siastole 110-120 intravena jika diinstruksikan tubuh
mmHg, diastole 80-85 mmHg.
b. Nadi 60-80 kali permenit.
c. Akral hangat, tidak keluar
keringat dingin
d. Perdarahan post partum kurang
dari 100 cc